CASOS CLINICOSRcvista de 1'1 Facunad de MedicinnUnivcrsidad Nacionul de Colombia1993 ~ Vol. 41 W 2 (Pags. 99-104) I'~.\ ,!.

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Caso Clinico de la Unidad de Medicina Interna:Absceso Hepatico Piogeno

• Compilador: Dr. Juan Manuel Gomez. Internista, Docente Ocasional

• Hospital de San Juan de Dlos, Universidad Nacional de Colombia

AT. Se presenta el caso de un hombre de 23 afiosprocedente de Puerto Lleras (Meta), operario dernotosierra, soltero, quien ingres6 a esta institucion,remitido de un Centro de Salud urbano. Referia sin-rornatologia de aproximadamente 12 dias de evolu-cion, consistente en fiebre vesperal, astenia, adinamia,hiporexia, mialgias, cefalea frontal, dos episodiosdiarreicos sin moco, pujo 0 sangre. Ademas, vomito,nauseas y dolor urente en epigastrio y zona subcostalderecha.

Consulto a la institucion mencionada, ocho dias an-tes de su ingreso, donde Ie hacen diagnostico demalaria por P. vivax (gota gruesa), iniciandose trata-miento con cloroquina y primaquina. Pocos diasdespues, al no obtener mejona, consulta de nuevo adicha institucion, de don de es remitido a este hospital.

EI paciente referfa haber tenido parotiditis, luxaci6ndel hombro izquierdo un afio antes, y un accidenteoffdico dos afios antes. Por 10 dernas parecla habersido una persona sana hasta la enfermedad actual.

A su ingreso, se encontro un paciente, sin alteracio-nes de la esfera mental, algico, taquipneico y deshi-dratado. Sus signos vitales mostraban T. A 110170mm Hg, F. c. 100x', F.R: 34x', T. 38,S'C. Opacidadpost-traumatica del cristalino del ojo izquierdo,muCOSaS secas, cuello sin hallazgos anormales. RsCssin agregados, y campos pulmonares normales. A laexploraci6n abdominal se encontro el higado palpablea cinco ems debajo del reborde costal derecho, consensibilidad exquisita a la palpaci6n, y dolor agudo alpercutir espacios intercostales derechos. EI resto delexamen ffsico no mostro otros hallazgos relevantes.Los laboratorios de ingreso incluyeron hemogram acompleto que mostr6 anemia leve, leucocitosis conneutrofilia, aumento notorio en la velocidad desedimentacion globular; glicemia, BUN, creatinina yun parcial de orina, normales. Varios examenes degala gruesa, durante Sli hospitalizaci6n fueron nega-

tivos (Tabla I). Un electrocardiograma fue inter-pretado como normal y en una radiografia del toraxse apreciaba claramente elevacion del hemidiafragmaderecho. EI paciente se hospitaliza, iniciandose re-hidratacion con soluci6n salina isot6nica, metroni-dazol 1.5 gr/dia V. O. y primaquina por 10 dias. Seorden a una ecograffa abdominal, que evidencio unalesion hipoecoica de 5x5 ems en el 16bulo derechodel higado, la via biliar se encontr6 normal y no sehallaron otras colecciones Iiquidas intraabdominales.EI segundo dia de hospitalizacion, el paciente perma-necia febril, con aumento de su taquipnea y taquicar-dia, por 10 cual se decidio iniciar monitoria con lineacentral para presion venosa y gasimetrfa arterioveno-sa. AI tercer dia, en horas de la tarde, se exacerbansus smtomas y posteriormente, se presenta v6mito dematerial achocolatado, acompafiado de abolici6n delmurmullo vesicular en el tercio inferior del hemit6raxderecho. Una radiograffa del torax dernostro opacidadhornogenea en el tercio inferior del hernitorax dere-cho, compatible con derrame pleural por drenaje a to-rax de absceso hepatico. EI servicio de cirugfa Ileva acabo una toracostomfa para drenaje cerrado, obtenien-dose un Iiquido hernatopurulento, cuyo posterior ana-lisis no demostr6 bacterias, ni trofozoitos de E. his-tolytica.

EI examen directo de la expectoraci6n no mostr6 lapresencia de amebas. AI sex to dla, el paciente evolu-cionaba irregularmente con persistencia de picos fe-briles, taquipnea y dolor en cuadrante superior dere-cho del abdomen. En una ecograffa abdominal se ob-servo au menlo del tamaiio del absceso hepatico ensegmento posterior del lobule derecho, el cual mediaahora 9x9 ems, adernas de nuevas y multiples lesio-nes de similar aspecto, pero de menor tamafio. Otrosdatos de dicho examen, fueron: persisteneia de pe-quefio derrame pleural derecho y consolidacion pa-renquimatosa pulmonar en lobulo inferior del mismolado. Bajo vision ecografica, el servicio de radiologfa,realiza drenaje percutaneo de la coleceion de mayor

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Tabla I. Examenes de laboratorio

Hemogramas 111/10 111/15 111/16 IIUI9

Hemoglob. I 1.6 11.6 I 1.9 11.1Hemutocrito. 37% 34% 36% 34%Leucocitos. 21.300 16.300 19.800 15.800Neutrofilos. 82% 83% 80% 82%Eosinofilos. 2% 8% 6% 6%Linfocitos. 16% 9% 8% 11%Cay ados. - - 4%VSG 42 53 49 51

Glicemiu 91 rng/dlBun 17 rng/dl 22 mgs/dlCreatinina 1.2 mg/dl I. [ mg/dlFos. ulculinu 613 UlLSgot 37 UILSgpt 15 UlLBilirrubinu tot. 0.62 mg/dl

tarnafio, obteniendose 600 cc de material achocola-tado, cuya tincion reporto cocos Gram +, dispuestosen cadenas, can abundante reacci6n leucocitaria. Nose hallaron trofozoitos de E. histolytica. Se considerocorrcspondfa a gerrnen anaerobio tipo peptococo 0

aerobio tipo enterococo, con la consecuente adicion altratamienro de penicilina cristalina a dosis maxima de24 rnillones de unidades por dfa. EI cultivo de dicholiquido dernostro ocho dlas despues, la presencia degermenes anaerobios tipo Peptococcus SfJ. Y la ausen-cia de germenes aerobios. Dos series de tres hemo-cultivos fueron negativas. De las pruebas hepaticas,solo se encontro alterada la fosfatasa alealina con 613UlL e hipoalbuminemia con 2.6 gr%. AI octavo dia,se reliro el tubo de torax, el cual ya no drenaba, y setomo TAC toracica, pues se sospechaba la formacionde absceso pulmonar. Con este examen, se descarto lapresencia de absceso en pulmon, encontrandoseconsolidacion del lobulo pulmonar inferior derecho,engrosamiento y pequeno derrame pleural derecho; yla confirmacion de los multiples abscesos en lobulohepatico derecho, con gas en su parte interior pro-bablemente secundario a la instrumentaci6n previa. Apartir de ese momento, el paciente evoluciona haciala mejoria, con defervescencia progresiva, desapari-cion del dolor en base del hemitorax derecho, dis-minucion paulalina de la leucocitosis. Se mantiene laterapeutica con metronidazol oral por 10 dias, prima-quina y penicilina cristalina por dos semanas. AIvigesimo dia de estancia hospitalaria, un consultor deodontologia, describe mUltiples focos septicos den-tarios, iniciando su tratamiento, Una ecograffa ab-dominal demostr6 disminuci6n en tamafio y numerode las imagenes hipoecoicas hepaticas y L1na radio-graffa de t6rax evidenci6 resoluci6n de la con-solidacion inferior derecha. Se da de alta al vigesimotercer dia de hospitalizacion, con orden de continuar

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tratamiento can penicilina por via oral par cuatrosernanas mas y control en consulta externa de Medi-cina Interna.

DISCUSION

JMG. Con los datos iniciales, sin tener en cuenta laevolucion, i,cual serfa el anal isis clmico que pod riahacerse del caso actual?

A. P. Debe tenerse en cuenta que se trata de un hom-bre joven, en buen estado de salud previo, cuya enfer-medad es de evolucion aguda, caracterizada por sin-tomas constitucionales generales indicativos de pato-logfa infecciosa, y sin tom as de focalizacion en eltracto gastrointestinal. Presento diarrea esc as a decaracrerfsticas inespecfficas; pero son, probablernente,de mayor importancia, los sintomas gastrointestinalesaltos, y el dolor abdominal, que limita la patologia aentidades del cuadrante abdominal superior derecho.

Aunque la combinacion de fiebre y la procedencia delpaciente, son elementos importantes, que indicaban laposibilidad de un cuadro de malaria, ningun elementode la clfnica era consistente con este diagnostico, Enla valoracion inicial, se desecho el cortejo sintomaticorestante; aparenternente, se cornprobo infeccion porPlasmodium vivax, y se inicio tratamiento, pero larespuesta al rnisrno fue inadecuada, confirmando elanalisis inicial, el cual esta en contra de malaria yfavorece la posibilidad de una infeccion localizada enhipocondrio derecho (multiples gotas gruesas nega-ti vas, descartaron la persistencia de la malaria). Debeanotarse que, la respuesta a c1oroquina- primaquinaen malaria vivax, es rapida y que la posibilidad deresistencia es casi inexistente, aunque se ha reportadorecientemente,

Debe, entonces, analizarse el otro aspecto ya men-cionado, en este contexto, se considera la posibilidadde neumonia inferior derecha. Este diagnostico sedescarta por la ausencia de sintomas respiratorios, yporque la radiograffa de torax no mostro indicio deesta patologia, ni de ningun otro tipo de compromisointratoracico. Tambien debe considerarse, en el diag-nastico diferencial, patologia obstrucliva de la via bi-liar, de origen Iitiasico 0 neoplasico; peru la edad ysexo del paciente, la ausencia de sintomas previos,los hallazgos del examen ffsico y la baja frecuenciade esta ultima patologia, logran que rapidamente sedesechen estas posibilidades.

De igual manera, una lesi6n neoplasica primm'ia delhigado a metastasica, no es de consideraci6n, par laedad del paciente y los sinton"'s de corta duracion.Habiendo hecho el anterior analisis, solo resta con-

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siderar infecciones del espacio subfrenico derecho,hepatitis virales y abscesos heparicos, bien sea pi6-genos 0 amebianos. La radiograffa de t6rax, mostrabaelevaci6n del hemidiafragma derecho, compatible conabscesos subfrenico 0 hepatica. La ausencia de ictc-ricin, esta en contra de hepatitis viral, aunque no ladescarta total mente, pues son bien reconocidas lasforrnas anictericas. Posteriormente, se descart6 tacit-mente esta posibilidad con el resultado de amino-transferasas, las cuales no se encontraron elevadassignificativamente. Queda, por 10 tanto, considerar losdiagn6sticos de abscesos hepatico 0 subfrenico. Conrespecto al absceso hepatico amebiano, hay que men-cionar que la cloroquina debia haber servido eficaz-mente como agente terapeutico, por 10 que disminu-yen ligeramente las posibilidades de este parasitecomo agente etiologico.

En este mornento, adernas de los exarnenes basicos,las pruebas de funcion hepatica, el examen diagnos-tico de eleccion es una ecograffa abdominal, puesadernas de observar el higado, la via biliar, la zonasubfrenica derecha y el espacio pleural, debe exclu-irse la presencia de otras colecciones intraabdomi-nales, que de observarse, afianzarian la sospecha deuna etiologia piogena en este paciente.

JMG. La ecografia abdominal confirma el diagnos-tico de absceso hepatico, viene ahora la dicotomia desi este es de etiologia piogena 0 amebiana. Se descar-taron colecciones Iiquidas subfrenicas y otras intraab-dominales. ~Se puede diferenciar desde el punto devista clinico entre estas dos etiologias y asi podertomar una decision terapeutica rapida?

LAA. Realmente no existe una caracteristica 0 carac-terfsticas patognom6nicas de una U otra etiologfa. Sinembargo, se ha encontrado en diferentes series que elabsceso amebiano es mas frecuente en areas endemi-cas, 10 cual en nuestro caso se refiere a todo el te-rritorio nacional; es una enfermedad aguda (general-mente, sintomas de menos de 15 dias de duracion),predominantemente de varones jovenes. Algunosautores han enfatizado sobre la presenlacion conco-mitante de diarrea sanguinolenta, pero no siempre esasf. Es caracteristico, el dolor localizado en el cua-drante superior derecho del abdomen. Por 10 generalla respuesta leucocitaria no es muy marcada, a dife-rencia de los pacientes con absceso piogeno, quienesen por 10 menos un 75% de los casos, muestransevera neutrofilia. La alteraci6n de las pruebas defunci6n hepatica es casi siempre mih constante yIlamativa en pacientes con absceso piogeno, siendo 10mas notorio hiperbilirrubinemia directa, elevacion deLDH y AST. Por otra parle, los pacientes con abs-

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cesos pi6genos son generalmenre de edades aVHIl-

zadas, sin preferencia por hombres 0 mujeres, cercadel 30% pueden ser diabeticos, los sfntomas pueclenIlegar a tener mas de dos semanas en hasta un tereiode los cases. Estos pacientes general mente, tienen ic-tericia y alteraciones en las pruebas de funcion hepa-tica, como ya se mcnciono. Ademas, en estos pacien-res, es mas frecuente encontrar fuentes intraabdorni-nales de bacteremia, como abscesos secundarios aperforacion de vfscera hueca, etc.

JMG. (,Que pueden aportar las nuevas tecnicas irna-genologicas al diagnostico del absceso hepatica y a 101diferenciacion etiol6gica entre piogeno y amebiano?

LHU. En primer lugar, no se debe pasar por 10 alto laayuda que la radiograffa de torax puede aportar. Estaes anormal, en por 10 menos el 50% de los pacientes.siendo la elevacion del hemidiatragma derecho el ha-llazgo mas constante, seguido de atelectasias basalesy derrame pleural. Tarnbien, puede mostrar de unavez, complicaciones pulmonares de los abscesos he-paticos. Asf misrno, una tecnica que cada vez se usarnenos, perc es igualrnente util, es la tluoroscopia, enla cual se observa facilmente la inmovilidad delhemidiafragma. Obviamente, estos hallazgos no sonespecfficos de absceso hepatico, pero si muy sensi-bles, y deben lIevar a la bUsqueda de esta patologia.

Par otra parte, la ecograffa es el examen de eleccion.para evaluar patologia hepatica y del arbol biliar, sugran aceptacion proviene de su amplia disponibilidad(inclusive puede ser realizado en la cama del pacien-tel, bajo cos to, y ausencia de morbilidad por ser unexamen no invasivo. Se situa su sensibilidad cercanaal 85% y su especificidad mayor de 90%, con lesio-nes mayores de I cm. Pero real mente, esto puedevariar a favor 0 en contra dependiendo del entre-namiento y experiencia del examinador. Inclusive, seha informado acerca de ciertas caracterfsticas queayudarfan a diferenciar si un absceso hepatica espiogeno 0 amebiano. Se ha dicho que estos ultimosgeneral mente, pero no exclusivamente, son pequeilosy unieos, limitados al lobulo derecho y de localiza-cion periferica. Se informa en diferentes series, queson redondos U ovales, y con apariencia hipoecoica.con eeos finos y hOl11ogeneos de bajo nivel, en el in-terior de la lesion, a altas gananeias del aparato. Asfmismo, se ha visto· que aunque la di ferenciaci6n entreparenquima sana y abseeso es muy definida, no hayuna verdadera pared, y la misma, se encuentra librede ecos.

La TAC abdominal, con contraste, tiene una sensibi-lidad y especificidad del 75 y 95%, respectivamente.

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Su mayar costa y menor disponibilidad, ha lIevado aque se utilice solo en casos de muy alta sospecha, enlos cuales la ecografia no ha pod ida confirmar 0 des-cartar el diagn6stico, general mente, parque el pacien-te presenta obesidad, asci tis 0 lesiones hepaticas difu-sas como higado graso 0 cirrosis, 10 cual dificulta eldiagnostico ecografico.

JMG. i,Cmil es la historia natural del abscesohepatico amebiano?

sc. En general, se puede afirmar, que la colonizaci6nhepatica par Entamoeba histolytica, es una secuela dela amebiasis intestinal invasiva. Los trofozoitos depacientes con amebiasis intestinal invasiva son dife-rentes, en comportamiento y apariencia, de los de pa-cientes cuya enfermedad intestinal no tiene dichacaracteristica. Tales trofozoitos son de gran tamafio(hasta 30-40 micras), son muy activos, con movi-mientos unidireccionales y se aprecia en ellos el fen6-meno de la hematofagia. EI parasite produce enzimas(hialuronidasa, y otras aun por identificar), que alcontacto causan lisis de la celula intestinal; Iisis delos neutr6filos, cuya propia destrucci6n, podrfa con-tribuir al acceso del parasite a la pared intestinal.Alii, parece que invade el plexo venoso col6nico, consubsecuente embolizaci6n via porta, a traves de lacual, alcanza el higado. Este comportamiento podraser agradecible en el futuro, pues las cepas pato-genicas y no patogenicas, pod ran ser diferenciadas deacuerdo a su virulencia, mediante los antfgenos desuperficie del parasito, utilizando marcadores paraDNA. En por 10 menos el 70-85% de los pacientes, lalesi6n se localiza en el 16bulo derecho, En la granmayoria de los casos, no existe coinfecci6n bacte-riana, en series recientes. maximo 4%; cuando estoOCUITe,casi siempre es el resultado de iatrogenia, porprocedimientos de aspiraci6n percutanea. En los es-casos pacientes donde existe coinfecci6n primaria,general mente la bacteria es de la especie Salmonella.

En pacientes con amebiasis hepatica, como regIageneral, los sintomas son agudos, duran menos de dossemanas; aunque hasta 10% pueden lIegar a cons-tituirse en pacientes con "fiebre de origen des-conocido". Cuando se hace el diagn6stico y se iniciael tratamiento, la respuesta al mismo es rapida ysatisfactoria, con defervescencia y alivio de los sin-tomas en tres a cinco dfas, Hoy en dia se consideraque el pron6stico es muy bueno, siendo casi nula lamortalidad.

JMG. i,En que casos debe considerarse la necesidadde punci6n percutanea del higado guiada ecografica-mente?

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LHU. En primer lugar, debe diferenciarse entre dostipos de procedimiento. Par un lado, puede realizarseuna punci6n aspiraci6n percutanea para diagn6stico, ypor otro, puede realizarse un drenaje percutaneo, de-jando un caterer cola de cerdo, ambos procedimientosguiados ecograficarnente 0 por TAC.

En casos de absceso hepatico amebiano esto casi nun-ca es necesario. Sin embargo debe considerarse cuan-do no existe una certeza de la etiologia microbiol6-gica de la lesi6n (especial mente en casos de lesionesmultiples), pues un absceso pi6geno no diagnosticadoy tratado adecuadarnente y a tiempo, conlleva unamortalidad cercana al 100%. EI otro aspecto que lIevaimplicita la necesidad de punci6n percutanea, es elterapeutico; cuando existen lesiones con altisima po-sibilidad de ruptura y drenaje a diferentes cavidadescomo la peritoneal, pleural 0 pericardica. Las carac-teristicas que clasicamente indican el drenaje son:diametro mayor de 10 ems, lesiones en el 16bulo iz-quierdo 0 lesiones muy perifericas, con escaso paren-quima entre sus Iimites y la capsula hepatica.

JMG. En sintesis, i,que factores intervienen en 1apatogenesis del absceso hepatico pi6geno y cual es suhistoria natural?

sc. Este tipo de patologia por 10 general se asociacon una fuente de bacteremia distante, que aleanza elhigado par via porta en casos de abscesos 0 lesionespi6genas intraabdominales (apendicitis, diverticulitis,abscesos pancreaticos, etc); por via arterial secundariaa bacteremias de abscesos dentarios, endocarditis in-fecciosa; otra de las causas se refiere a patologfa obs-tructiva de la via biliar maligna 0 benigna conducentea colangitis ascendente; finalmente, de forma masocasional puede ser secundaria a compromiso hepa-tico por contiguidad de lesiones pi6genas pleurales 0abdominales, 0 por trauma penetrante al higado. Denuevo aqui, el absceso tiende a ser iinico y del 16buloderecho, aunque con mayor frecuencia se encuentranabscesos multiples, 10 cual esta asociado a bactere-rnias. La mayoria de estos abscesos son causados pargermenes anaerobios y microaerofilicos (hasta 60%),siendo los mas frecuentes Streptococo microarofilico,Bacteroides fragilis y cocos de las especies Pepto-coco y Peptoestreptococo. Los germenes del grupo delas enterobacterias se encuentran hasta en 40%, sien-do los mas frecuentes E coli, K. pneumoniae, Pro-teus y Enterobacter. La participaci6n de cocos grampositivos es muy escasa, a excepci6n del enterococo,que se ha hallado hasta en 4% de los casos, EIStafilococo se debe considerar, especial mente en losabscesos secundarios a heridas hepaticas penetrantes.En la mayorfa de los casos (mas del 40%), laetiologia es monobacteriana, aunque hasta en un ter-

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cio se encuentran dos 0 mas bacterias. EI pronosticode estos pacientes continua siendo sombrfo, pues congran frecuencia son ancianos, con otras patologiasconcomitantes como diabetes 0 focos pi6genos intra-abdominales. A pesar de un adecuado enfoque tera-peutico con antibi6ticos y drenaje, la mortalidad es depar 10 menos 10%, pero puede alcanzar hasta 50%; ladefervescencia es lenta, una semana en par 10 menosla rnitad de los casos, prolongandose con frecuenciahasta por dos semanas; igualmente el promedio de es-tancia hospitalaria es mayor, con un promedio de 20a 25 dias.

JMG. ~Cuales son las complicaciones del abscesohepatico y en cual podrfa clasificarse nuestro pa-ciente?

MTP. Se ha informado compromiso pleuropulmonaren 20-35% de los casos, drenaje a peritoneo en 2-7.5%; compromiso pericardico hasta en 3%; compro-miso cerebral en 1.2- 2.5% de los casos de autopsia,pero en menos del 0.1 % en series clinicas y final-mente, algunos casos exoticos de extensi6n 0 disemi-naci6n de la infecci6n al polo superior del rifion dere-cho. Merece un comentario especial el compromisopericardico, que puede tratarse de simple reacci6n in-flamatoria con pericarditis, 0 drenaje a esta cavidad,con signos agudos de taponamiento cardiaco y ame-naza de la vida. En mas del 75% de los casos de estetipo de complicaci6n, el absceso hepatico esta loca-lizado en 16bulo Izquierdo 10 que necesariamente nospondra sobreaviso, cuando encontremos una lesion dedichas caracteristicas pues es totalmente prevenible,mediante el drenaje percutaneo temprano.

En este paciente, ocurri6 una complicaci6n pleuropul-monar, las cuales son las mas frecuentes. Dentro deeste grupo podemos tener simples lesiones inflama-torias como derrame pleural y neumonitis, 0 drenajedel absceso con formaci6n de empiema amebiano,consolidaci6n neum6nica 0 formaci6n de abscesospulmonares. Tarnbien puede ocurrir la formaci6n deuna fistula hepatopleurobronquial, cuyo principal sin-toma es la conocida v6mica de material achocolatado.Siempre que se constituya un empiema toracico ame-biano, debe tratarse con drenaje por toracostomia 0limpieza quinirgica, adernas del tratamiento antibio-tieo.

JMG. La serologia para amebas c6mo puede contri-buir al diagn6stico etiol6gico, especialmente en am-bientes endemicos como el nuestro?

sc. La serologia para amebas cobra especial impor-tancia en zonas no endernicas. En general, cualquierpaciente que haya tenido amebiasis invasiva intestinal

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con 0 sin compromiso hepatico, tendra titulos positi-vos detectados por hemaglutinacion indirecta hasta 10afios luego de la infecci6n aguda. Sin embargo, portecnicas de ELISA, los titulos se negativizan en seis a12 meses, 10 cual debe ser tenido en cuenta. Aiinmas, es de mayor importancia, si se dispone de ELI-SA especffico para anticuerpos Ig G e Ig M, pues elencontrar elevados estos ultimos, indica una infecci6namebiana invasiva aguda.

JMG. ~Que recomendaciones terapeuticas deben ha-cerse en una y otra ctiologia del absceso hepatico?

LAA. Los abscesos hepaticos amebianos son tratadoscon metronidazol como droga de elecci6n, general-mente este se administra por via aral, indicandose elusa parenteral en casos de intolerancia por v6mito 0severo compromiso general del paciente. La dosisusual recomendada es de 2.250 mgs/dia/7-10 dias,pero existen informes con 750 mgs/dfa, )' en nuestrohospital hemos obtenido satisfactoria respuesta condicho regimen. En general, esperamos una rapida me-joria en men os de 120 horas, de 10 contrario debeconsiderarse otra etiologia y la necesidad de punci6ndiagn6stica. De igual manera, debe complementarse

\ el tratamiento con arnebicidas intraluminales tipodiyodohydroxyquinina 0 etofamida, en especial, si sehan usado las dosis mas bajas de metronidazol.

Cuando se sospecha un absceso pi6geno, debe indi-carse inmediatamente la puncion percutanea y guiarla terapeutica segun el Gram del material aspirado,ajustandolo posteriormente a los cultivos, los cualesdeben incluir tecnicas para recobrar germenes anaero-bios. Sin embargo, la terapia empirica inicial debe cu-brir las posibilidades de gcrmcnes anaerobios tipoBacteroides-metronidazol 0 clindarnicina-; aerobiostipo Enterococo- penicilina 0 arnpicilina- y enterobac-terias tipo bacilos gram negati vos- preferiblementeuna cefalosporina de tercera generaci6n tipo cefotaxi-me, 0 en su defecto un arninogluc6sido.

CONCLUSION

JMG. La enfermedad de este paciente, posiblernentefue desde su inicio un absceso hepatico pi6geno parPeptococo spp., cuyo origen mas probable fue unabacteremia a partir de focos septic os dentarios. Pre-sent6 una seria complicaci6n con compromiso de suestado general, compromiso pleural y parenquimatosopulmonar y formaci6n de una fistula hepatopleuro-bronquial, cuyo enfoque terapeutico posterior dio re-sultados satisfactorios.

Es poco probable que haya sido la etiologia inicialamebiana, pues no respondi6 a la cloroquina adrni-

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nistrada en forma temprana, y posteriormente mostromala respuesta al metronidazol, evolucionando torpi-damente hacia la formacion de nuevas abscesos intra-hepaticas, y drenaje a la cavidad toracica. Asi mismo,el germ en recobrado en la punci6n, no es usual comocontarninante, teniendo en cuenta que puede argu-mentarse una mala tecnica aseptic a durante el proce-dimiento.

Se debe enfatizar, que la anterior conclusion no sebasa en no haber encontrado trofozoitos en las mues-tras de los materiales obtenidos par puncion del higa-do pleura, pues tener este hallazgo como positivo, esalga poco frecuente, dado que se requieren variosfactores tecnicos, como el examen inmediato de lamuestra y obtener Iiquido de las paredes del absceso.

Finalmente, debe anotarse, que el caso que hoy seanaliza, no constituye el cuadra clfnico tipico del pa-ciente con absceso hepatico piogeno, analizado usual-mente en la Iiteratura mundia!'

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PAR TI C I PA N T ES

Dr. Luis Alberto Angel, Medico Internista, ProfesorAsistente, Unidad de Gastroenterologia, Departamen-to de Medicina Interna.

Ora. Sonia Cuervo, Medico Infectologo, InstructorAsociado, Unidad de Patologia Infecciosa, Departa-mento de Medicina Interna.

Dr. Juan Manuel Gomez, Medico Internista, DocenteOcasional, Unidad de Medicina Interna Integral, De-partamento de Medicina Interna. Coordinador y Edi-tor del caso clinico.

Dra. Maria Teresa Perez, Medico Internista-Ncurno-logo, Instructor Asociado, Unidad de Medicina Inter-na Integral, Departamento de Medicina Interna.

Ora. Analida Pinilla, Medico Internista, InstructorAsociado, Unidad de Medicina Interna Integral, De-partamento de Medicina Interna.

Dr. Alfonso Tenorio, Residente Primer Ana, Unidadde Medicina Interna Integral, Departamento de Me-dicina Interna.

Dr. Luis Heber Ulloa, Medico Radiologo, ProfesorAsistente, Departamento de Imageries Diagnosticas,