כ דב האירב,69 תבsinusoidal obstruction syndrome primary circulatory disorder lihight...

כ"בריאה בד,69בת

05/201205/2012במסגרת בירור צואה לדם סמוי המטופלת

, עברה קולונוסקופיה

12בבדיקה נמצא תהליך חשוד בגודל במרחק"מ הטבעת"ס15מ מפי מ . מ מפ הטבעתס 15מ במרחקמ

בבדיקה היסטולוגית התברר שמדובר .באדנוקרצינומה

06/201206/2012עברה בדיקת טומוגרפיה מחשבית של

הבטן

.בדיקה בגדר הנורמה: בסיכום

07/201207/2012 Low Anteriorעברה ניתוח לאפארוסקופי

Resection .. מ מאנוס"ס 7-8סימון ברקטום במרחק כ

אין לראות גידול ברקטום או פיזור :בסקירההבטן בחלל , גרורת בחלל הבטןגרורתי

1,5בחיתוך של פרפרט הגידול בגודל כ.מ מקו סיכות"ס 2מ נמצא במרחק כ"ס

Adjuvant therapy

5‐FU, leucovorin, and oxaliplatin, collectively called FOLFOX

קורסים 3המטופלת קיבלה

12/201212/2012ח עם "המטופלת התקבלה לבומיום קבלתה , תלונות על כאבי בטן

עליית חום בלווי הקאות ובנוסף .הופעת צהבת ושתן כהה

בנוסף מטופלת דווחה על הופעת . מיימת חדשה בשבוע אחרון

בדיקות מעבדה

נמצאואנמיה מיקרוציטית•ספירה נמוכה של טסיות•, ללא ליקוציטוזיס בבדיקה ראשונה•

בהמשך . שהופיע בהמשךשהופיע


נמצאוצהבת• GGTעלייה בפוספטאזה בסיסית ו•טראנסאמינזות תקינות •

ג"עק געק:בסיכום

כבד מוגדלכיס מרה מכווץ עם אבן קטנה בתוכו

נוזל חופשי בבטןל

י כירורג ואושפזה למחלקה "המטופלת נבדקה ע•.כירורגית

. הוחל טיפול אנטיביוטי ומתן נוזלים•


בבדיקות מעבדה חלה ירידה ברמות אך רמות, ליקוציטוסיס,בילירובין

נשארו מוגברות GGTפיספטאזה בסיסית ו. ואפילו עלו

התקבל רושם שלא מדובר באירוע של ascending cholangitis או חסימה כלשהי

של דרכי המרה על רקע אבנים בכיס .המרה.המרה

.המטופלת נבדקה במרפאת כבד

ניקור מיימת: ג"י עק"בוצע ניקור מיימת תחת ניטור ע

גדול SAAGהתברר שמדובר במיימת עם שמכוון ליתר לחץ דם פורטלי כסיבה 1.1מ

מתלמיימת .למ

. SBPבנוסף נמצאו ממצאים המתאימים ל*

מזכיר שבמסגרת אשפוז בכירורגיה *המטופלת קיבלה טיפול אנטיביוטי קצר

US דופלרמערכת פורטלית

: בסיכום. זרימת דם תקינה

ביופסית כבדכצד הבאה בבירור מיימת חדשה בהעדר

סיבה או כבדית פוסט או פרי לחסימה עדות לחסימה פרי או פוסט כבדית או סיבה עדות, פורטאליליתר לחץ דם ) לבבית(אחרת

. ג"עקהמטופלת עברה ניכור כבד בניטור

(A) Low-power examination on t i h M t i f thtrichrome Masson stain of the liver revealed areas of sinusoidal congestion involving centrilobularand mediolobular lobular surface. At high-power examination, sinusoidal congestion is severesinusoidal congestion is severe, outlined by atrophic hepatocytetrabeculae.

(B) The small hepatic vein is partially occluded by fibrous tissue; on the cut surface, the liver around andcut surface, the liver around and at the distance of the metastasis is diffusely nodular.

(C) Nodules are outlined by congested areas.

(D) In a third hepatectomy performed(D) In a third hepatectomy, performed in one patient 49 months after chemotherapy, extensive fibrous septa delimit parenchymalnodules on trichrome Masson.

01/201301/2013אשפוז נוסף במחלקת פנימית עם תלונות

. על כאבי בטן ומחלת חום

שטופל SBPככל הנראה היה מדובר מחלקי באופן . באשפוז באופן חלקבאשפוז

רוצפין (המטופלת קיבלה טיפול אנטיביותי )שבוע ימים

.שוחררה לביתה, מצבה השתפר

Si id l Ob iSinusoidal Obstruction SyndromeSyndrome

(Hepatic Venoocclusive Disease)( p )

SOSSOS

Occurs most commonly as a complication of myeloablative regimens that are used to y gprepare patients for bone marrow transplantationtransplantation (highdose chemotherapy drugs or chemotherapy drugs plus total body irradiation)

Other causes of SOSOther causes of SOS

• ingestion of herbal teas made with pyrrolizidine alkaloids or food sources pycontaminated by pyrrolizidine alkaloids

Other causes of SOSOther causes of SOS

Chemotherapeutic agents at more

• 6‐mercaptopurine• Azathioprine• 6‐thioguanineconventional doses 6 thioguanine• Actinomycin D• Busulfan• Cytosine arabinoside• Cyclophosphamide

D b i• Dacarbazine• Gemtuzumab‐ozogamicin• MelphalanMelphalan• Urethane• Oxaliplatin

Sinusoidal Obstruction SyndromeSinusoidal Obstruction Syndromei h i h f i id lprimary circulatory disorder Light micrograph of sinusoidal obstruction syndrome in which venular occlusion has led to widespread zonal li di ti d t il b levidence of circulatory

obstruction at the level of th i id d li

liver disruption and centrilobular hemorrhagic necrosis.

the sinusoid precedes liver dysfunction

Clinical PresentationClinical Presentation

• Weight gain with or without ascites

• Right upper quadrant The disease resembles theRight upper quadrant pain of liver origin

The disease resembles the Budd‐Chiari syndrome

clinically• Hepatomegaly

clinically

• Jaundice

Sinusoidal Obstruction Syndrome presents with a

wide spectrum of severity

Mild SOS is considered disease that:

• meets diagnostic criteria, • does not require treatment for fluid excess or medication for hepatic pain, p p ,

• has a self‐limiting course.



Moderate SOS is disease with:• evidence of liver injury,evidence of liver injury,• requires treatment for fluid excess or

di i f h i imedication for hepatic pain, • resolves completely. p y



Severe SOS is defined as:• disease that leads to deathdisease that leads to death • or that does not resolve by day 100

Sinusoidal Obstruction Syndrome is a clinical diagnosisSinusoidal Obstruction Syndrome is a clinical diagnosis

with all the accompanying uncertainty and need f li i l j dfor clinical judgment.

Clinical Criteria for Diagnosis of Sinusoidal Obstruction Syndrome

l i i il i i Baltimore CriteriaSeattle Criteria

● Hyperbilirubinemia >2 mg/dL plus >= 2 other criteria:

Two of three findings within 20 days of transplantation:

● Hepatomegaly, usually painful ● >=5% weight gain

● Bilirubin >2 mg/dL● Hepatomegaly or RUQ pain of liver

● Ascitesorigin ● >2% weight gain due to fluid accumulation

Best‐studied modality is gray‐scale and color Doppler US.

The diagnosis may be supported by imaging, but imaging is currently not diagnostic by g g y g yitself.

The majority of studies suggest that no single ultrasound parameter is diagnostic for Sinusoidal Obstruction Syndrome.diagnostic for Sinusoidal Obstruction Syndrome.

When the diagnosis is uncertain in a moderately or severely ill patient

• Evaluation by transvenous liver biopsy with hepatic venous pressure gradient p p gmeasurement.

• Percutaneous liver biopsy is contraindicated in presence thrombocytopenia, coagulopathy or ascites.ascites.

Oxaliplatin

Despite the increasingly extensive use of chemotherapy in colorectal cancer, its py

functional and histopathological effects on the liver remain inadequately describedliver remain inadequately described.

For patients with resected node‐positive colon cancer data from the randomized MOSAIC and NSABP C‐07 trials indicate the superiority of adding oxaliplatin to a 5‐FU plus leucovorinadding oxaliplatin to a 5 FU plus leucovorin

backbone.

• Whether oxaliplatin is beneficial for adjuvant treatment of rectal cancer is not yet y

established.

Despite the lack of data, guidelines from the NCCN include FOLFOX (oxaliplatin plus short‐( p pterm infusional 5‐FU and leucovorin) as an acceptable regimen for the chemotherapyacceptable regimen for the chemotherapy component of adjuvant therapy in rectal

cancercancer.

During clinical trials, the adverse events most often reported were hematological toxicity, p g y

gastrointestinal tract toxicity and a neuropathy none of which has been observedneuropathy, none of which has been observed with other therapeutic platinum derivatives

At least three‐quarters of patients who received oxaliplatin have hepatic sinusoidal p p

abnormalities (termed sinusoidal obstruction syndrome) similar to those that characterizesyndrome) similar to those that characterize

veno‐occlusive disease.

The majority of instances of sinusoidal dilatation, vascular injury and congestion j y g

found histologically after oxaliplatin therapy occur without significant serum enzymeoccur without significant serum enzyme

elevations or clinically apparent liver injury.

Rare instances of acute onset of sinusoidal obstruction syndrome with ascites and hepatic y pfailure have been described after oxaliplatin therapy usually when given in combinationtherapy, usually when given in combination

with other antineoplastic agents.

Sinusoidal injury complicated by fibrosis and veno‐occlusive lesions should be included in the list of the adverse side‐effects of systemic

chemotherapy for colorectal tumorschemotherapy for colorectal tumors, particularly in connection with the use of

oxaliplatinoxaliplatin.

RecommendationsRecommendations

• Consider the diagnosis of SOS in patients in the appropriate clinical scenario who present pp p pwith tender hepatomegaly, fluid retention and weight gain and elevated serum bilirubinweight gain, and elevated serum bilirubin


• Rule out other common causes of jaundice (such as biliary tract obstruction, hemolysis, ( y ysepsis, drug induced liver injury and viral and fungal infections involving the liver) andfungal infections involving the liver) and weight gain (for example due to fluid overload renal insufficiency or congestiveoverload, renal insufficiency or congestive heart failure) in this population


• Image the liver with Doppler ultrasound or another modality to rule out other causes and yto demonstrate features consistent with SOS


• In complicated cases, perform a transvenous liver biopsy with hepatic venous pressure p y p pgradient to confirm the diagnosis (hepatic venous pressure gradient of greater than 10venous pressure gradient of greater than 10 mm Hg is highly specific for SOS


• Consider regimens that are less likely to cause toxic liver injury in patients with extensive j y phepatic fibrosis, viral hepatitis or a previous history of SOShistory of SOS


• Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunts (TIPS) or tissue plasminogen activator ( ) p gare not recommended for the therapy of SOS (in SOS damage to hepatocytes is caused by(in SOS damage to hepatocytes is caused by ischemia due to obstruction at the sinusoidal level )level )

כ דב האירב,69 תבsinusoidal obstruction syndrome primary circulatory disorder lihight...

Documents