แผนงานวจยหลก

การพฒนารปแบบการวางแผนการจำาหนายผสงอาย

โดยทมสหสาขาวชาชพ

ศนยสมเดจพระสงฆราชญาณสงวรเพอผสงอาย

Research for developing of discharge planning model

for elderly patient by multidisciplinary team of

The Supreme Patriarch Center on Aging

งานวจยยอย เรอง

รปแบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอม

โดยทมสหสาขาวชาชพ

Discharge planning model for elderly patient

with Osteoarthritis by multidisciplinary team

คำ�นำ�

ในประเทศไทยปญหาโรคกระดกและขอทไมไดเกดจากการบาดเจบยง

พบอยเปนจำานวนมาก ซงเปนโรคทเกดจากการเสอมสกหรอของขอตอตางๆ ของ

รางกายภายหลงการใชงานมานานภาวะขอเสอมตามสภาพรางกายนนจงเกดขน

กบทกคนเมอมอายมากขน แตจะเปนปญหาสำาหรบภาวะขอเสอมททำาใหเกด

อาการปวดเทานน โรคขอเสอมเปนโรคทพบไดบอยทสดถงรอยละ 50 ของจำานวน

ผปวยทไปพบแพทยดวยอาการปวดขอทมอาย 50 ปขนไป บางรายพบตงแตอาย

30 ปพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย และมอาการปวดรนแรงมากกวา ในจำานวนน

พบวาเปนอาการของขอเขาเสอมและอกเสบถงรอยละ 28.34 เนองจากเปนขอท

รบนำาหนกและใชงานมาก การรกษาผปวยโรคขอเขาเสอมนบวามความสำาคญทจะ

ชวยใหผปวยมความสามารถในการดแลชวยเหลอตนเองลดอาการปวด ลดอาการ

แทรกซอน ชะลอการเสอมของขอ ปองกนความพการ และมคณภาพชวตทดขน

ศนยสมเดจพระสงฆราชญาณสงวรเพอผสงอาย จงจดทำาคมอการดแล

ตนเองโรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดย

สหสาขาวชาชพขน เพอใหผสงอายและประชาชนทวไปมแนวทางการดแลตนเอง

โรคขอเขาเสอมทสามารถนำาไปประยกตใชได โอกาสนใครขอขอบคณคณะทำางาน

และผทรงคณวฒทกทานทสละเวลาและทมเทแรงกายแรงใจใหคมอฉบบน สำาเรจ

ลลวง เพอเผยแพรเปนประโยชนตอวงการแพทยและสาธารณสขตอไป

คณะทำ�ง�นวจย

มกร�คม2554

กคมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

ข คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

ส�รบญ

หน�

โรคขอเสอม 1

พยาธสภาพของขอเสอม 2

ปจจยเสยง 3

อาการและอาการแสดงของเขาเสอม 4

แนวทางการรกษาโรคขอเขาเสอม 6

อาหารสำาหรบผสงอายโรคขอเขาเสอม 11

แนวทางปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภค 12

ตวอยางปรมาณอาหาร 1 สวน 14

ตวอยางทาการออกกำาลงกายขอเขาเสอม 21

ขอแนะนำาในการออกกำาลงกายสำาหรบขอเขาเสอม 31

บรรณานกรม 33

คคมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

ง คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

1

โรคขอเสอม(Degenerativejointdisease)

โรคขอเสอมเปนโรคในกลมขออกเสบ (Osteoarthritis, OA) ชนดหนงท

พบไดบอยทสด พบไดทงในผชายและผหญงทมอายตงแต 40 ปขนไป โดยพบวา

ในกลมผทมอายนอยกวา 45 ผชายเปนมากกวาผหญง ในกลมอายมากกวา 45 ป

ผหญงเปนมากกวาผชาย และในผทมอายเกนกวา75 ปขนไปทงชายและหญงจะม

ขอเสอมมากกวารอยละ 80 - 90 แตอาจมอาการตางกนไป เชน มขอเสอมแตไมม

อาการปวดถาไมใชงานขอนนๆ มาก ขอตอทมกพบการเสอม ไดแก ขอนว ขอเขา

ขอสะโพก ขอกระดกหลงทงกระดกสนหลงระดบคอ และกระดกสนหลงระดบเอว

ดงแสดงในรปท 1

รปท1 แสดงตำาแหนงเกดโรคขอเสอมทพบบอย ไดแก บรเวณขอนวมอ ขอเขา

ขอสะโพก และกระดกสนหลง

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

2

พย�ธสภ�พของขอเข�เสอม

การดำาเนนของโรคขอเสอมเกดขนอยางคอยเปนคอยไป ปกตแลว

ผวกระดกออนทอยปลายกระดกยาวจะชวยใหขอเคลอนไหวราบลนและ

รองรบแรงกระแทกจากการลงนำาหนกไดด แตในผสงอายทมอาการของ

โรคขอเขาเสอม พบวามการสกกรอนบรเวณผวกระดกออนทำาใหกระดกบรเวณ

ขอตอเกดการเสยดสกน และเกดเสยงดงกรอบแกรบทเรยกวา ขอลน รวมกบมการ

อกเสบ ซงมอาการแสดง ปวด บวม แดง รอน บรเวณขอนน การเสอมสลายของผว

ในของขอตอ การอกเสบซำาๆ จะไดรบการตอบสนองโดยมกระดกงอก เมอมการ

เสอมของขอเปนระยะเวลานานอาการมกเรมดวยอาการปวดตลอดเวลา โดยเฉพาะ

ตอนกลางคน และในขณะทมการเคลอนไหวขอ ขอตดในตอนเชาหลงตนนอน หรอ

อยในทาใดทาหนงเปนเวลานาน แตจะเคลอนไหวไดดขน เมอขยบขอสกครหนง

ผสงอายจงไมพยายามขยบขอมากนก เมอรวมกบการมนำาหนกตวมากขนและ

กลามเนอรอบขอออนแรง จะทำาใหเกดการผดรปของขอตอ ทำาใหปวดขอมากขน

เมอมการเคลอนไหวขอ โดยเฉพาะขอเขา และขอสะโพกทตองรบนำาหนกของ

รางกาย ดงตวอยางขอเขาเสอมทแสดงในรปท 2

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

3

รปท2 แสดงภาพขอเขาปกตเปรยบเทยบกบขอเขาทเกดภาวะขอเสอม

ปจจยเสยง

โรคขอเขาเสอมมปจจยเสยงหลายองคประกอบ ไดแก

1. อาย เปนองคประกอบทสำาคญทสด อายทมากขนจะมความชกของ

ขอเขาเสอมเพมขน

2. โรคเมตาบอลค เชน โรคเกาท โรคเกาทเทยม โครงเชอมกระดกออน

แขงขนกวาปกต ทำาใหการรบสงแรงของขอเขาเปลยนแปลงสงผลทำาใหพบ

โรคขอเขาเสอมบอยขน

3. โรคขอทมการอกเสบ ผลจากเยอบขออกเสบทำาใหเกดการทำาลาย

โครงสรางของกระดกออน เชน โรคขออกเสบรมาตอยด

4. ความอวน บางรายงาน พบวาโรคขอเสอมเปนมากขนในคนอวน

โดยเฉพาะเพศหญง และเกดกบขอทรบนำาหนก เชน ขอเขา

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

4

5. ปจจยการรบแรงกระทำาทขอเขาเบยงเบนไป เชน การใชงาน

มากเกนไป ทำาใหแนวเขาโกงงอกวาปกต การไดรบบาดเจบของขอ

6. พนธกรรม โรคขอเสอมมหลกฐานการถายทอดทางพนธกรรม แตท

ตำาแหนงของขอเขามหลกฐานทางพนธกรรมนอยกวาทขอนวมอ

7. กฬาและการออกกำาลง ประเภททเสยงคอ ประเภททมการกระแทก

ทรนแรงและซำาทตอขอ และประเภททมโอกาสเกดการบาดเจบจากการกระแทก

อ�ก�รและอ�ก�รแสดงโรคขอเข�เสอม

อ�ก�รของโรคขอเข�เสอม

1.ปวด มลกษณะปวดตอๆ ทวๆ ไปบรเวณขอ ไมสามารถระบตำาแหนง

ชดเจนได และมกปวดเรอรง อาการปวดจะมากขนเมอมการใชงาน หรอลงนำาหนก

ลงบนขอนนๆ และจะทเลาลง เมอพกการใชงาน เมอการดำาเนนโรครนแรงขนอาจ

ทำาใหมอาการปวดตลอดเวลา หรอปวดในชวงเวลากลางคนรวมดวย

2.ขอฝดตง พบไดบอย จะมการฝดของขอในชวงเชาและชวงหลงจาก

การพกขอนานๆ เชนหลงจากตนนอนหรอนงนานๆ แตมกไมเกน 30 นาท อาจพบ

อาการฝดเกดขนชวคราวในทางอ หรอเหยยดขอในชวงแรกทเรยกวา ปรากฏการณ

ขอฝด

3.ขอใหญผดรป พบมขอบวมใหญซงเกดจากกระดกทงอกโปนบรเวณ

ขอ และเมอโรครนแรงมากขน อาจพบขาโกง ซงพบไดบอยกวาเขาฉง อาจมการ

บวมจากนำาซมซานในขอ อนเปนผลจากการอกเสบในขอเขา แตการบวมไมใช

อาการจำาเพาะของขอเขาเสอม

4.มเสยงดงกรอบแกรบ ในขอเขาขณะเคลอนไหว

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

5

5.ทพพลภ�พในก�รเคลอนไหวและก�รทำ�ง�น มความลำาบากในการ

นง ลก เดน หรอขนลงบนได และหากเปนมากอาจรบกวนการทำางานในหนาท

ประจำาวน ทำาใหคณภาพชวตดอยลง

6.ขอเข�เคลอนไหวไดจำ�กด เหยยดตรงไดลำาบาก และเมอมอาการ

มากขน จะทำาใหงอเขาไดลดลงดวย

อ�ก�รแสดงของขอเข�เสอม

ผทเปนโรคขอเสอมสวนใหญมกไมมอาการแสดงกอนอาย 40 ปนอกจาก

ผทไดรบอบตเหตของขอตอและในผทอวนมากๆ หากแตอาการของโรคขอเสอมท

เกดขนแบบคอยเปนคอยไปสามารถสงเกตไดจากภาพถายรงสอาการแสดงของโรค

ขอเสอมสามารถแบงออกไดเปน 3 ระยะ ไดแก

1.ระยะเรมตนอาการแสดงทสำาคญ คอ อาการปวด บวม แดงรอน

ของขอ

2.ระยะป�นกล�ง ในระยะนจะพบวาผสงอายจะมอาการปวดเมอย

รวมกบมอาการออนแรงของกลามเนอรอบขอมากขน เรมสงเกตเหนการผดรป

ของขอ ซงจะสามารถมองเหนการโกง งออยางชดเจน การเคลอนไหวของขอเรม

ตดขด

3.ระยะรนแรง อาการแสดงในระยะนจะพบเมอมการสกกรอนของ

กระดกออนอยางมาก ทำาใหขอหลวม ไมมนคง และผวขอหนาตวขนจากกระดก

งอกหนา ขอโกง งอ ผดรปชดเจน งอหรอเหยยดเขาไดไมสดชวงการเคลอนไหว

เมอเดนตองกางขาใหกวางขน เพอสรางความมนคงกลามเนอรอบขอลบเลกลง

ขณะลกขนจากทานง และขณะเดนขนลงบนไดจะมอาการปวดทรนแรง อาจม

เสยงดงกรอบแกรบ ในขอขณะเคลอนไหว

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

6

แนวท�งก�รรกษ�โรคขอเข�เสอม

การรกษาผปวยโรคขอเขาเสอม ในทางปฏบตเรมจากการรกษาทไมใชยา

การใชยา และการผาตด ดงแสดงในรปท 3

รปท3 ขนตอนการรกษาโรคขอเสอม

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

7

ก�รรกษ�โดยวธไมใชย�

1.ก�รใหคว�มรเรองขอเข�เสอม การดำาเนนของโรคและการลดปจจย

เสยงตางๆ เพอลดความเจบปวดและเพมทกษะการอยรวมกบโรคการใหความร

อาจเปนแบบเฉพาะตวหรอเปนกลมยอย ดงน

การพก ชวยปองกนขอไมใหเสยหายเพมขน ควรพกการใชงาน

ของขอนนในชวงทมการอกเสบเฉยบพลนและมอาการปวดมาก เมออาการปวด

ลดลงจงเรมใหมการเคลอนไหวเบาๆ เทาทจะทำาได

การปรบเปลยนกจวตรประจำาวนและหลกเลยงกจกรรมบาง

อยาง เชน ลดการเดนขนลงบนได หลกเลยงการอยในทาใดทาหนงเปนเวลานานๆ

ไมนงพบเพยบ ไมคกเขา ไมนงยองๆ ไมนงขดสมาธ

การลดปวดดวยการประคบความรอน หรอความเยน

2.ก�รออกกำ�ลงก�ยและก�รบรห�รกล�มเนอรอบเข� เปนธการ

รกษาทไดผลดสำาหรบผปวยขอเขาเสอม มประสทธภาพในการลดอาการปวด

รวมทงเพมความสามารถในการใชงานขอเขา รปแบบอาจเปนการออกกำาลงกาย

บนบกหรอในนำา ทโรงพยาบาลหรอบาน สวนชนดของการออกกำาลงกายทด

ประกอบดวย

การบรหารเพอเพมองศาการเคลอนไหวขอเขา ใหขอมชวงการ

เคลอนไหวไดมากเทาทจะทำาไดโดยไมเจบ มความยดหยนของกลามเนอและ

เนอเยอรอบขอปองกนการตงและยดตด

การบรหารเพอเพมความแขงแรงของกลามเนอหนาขาและ

กลามเนอทองขา ทมการเกรงกลามเนอโดยไมมการเคลอนไหวขอ ชวงสนๆ วธน

อาจใหทำาไดในขณะทมอาการปวดขอ หรอขณะทมการอกเสบเฉยบพลน

เพอปองกนการฝอลบจากการไมไดใชงานและรกษาความแขงแรงของกลามเนอ

โดยใหเกรงคางไว 5 - 6 วนาท พกประมาณ 10 วนาท ใหทำาซำา 10 ครงถอเปน 1

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

8

ชด ทำา 1 - 2 ชดตอเนอง หากไมเมอยหรอปวดมากขนอาจทำาๆ พกๆ ไดตลอดวน

ยกเวน ผปวยทมภาวะความดนโลหตสง ควรหลกเลยงก�รออกกำ�ลงก�ยดวย

วธนเพร�ะทำ�ใหมแรงต�นท�นของเสนเลอดสวนปล�ยเพมขนและทำ�ให

คว�มดนโลหตสงได

การบรหารเพอเพมความแขงแรงของกลามเนอ แบบทกลามเนอ

รอบเขามการเคลอนไหว ใหเรมวธนเมอการอกเสบทเลาลงแลวการออกกำาลงวธน

จะเพมความแขงแรงของกลามเนอโดยเพมความตานทาน ทละนอย อาจใชการจด

ทาใหออกกำาลงตานแรงโนมถวงของโลก การตานดวยการใชแขนหรอขาดานตรง

ขามฝนไว การตานดวยการใชตมนำาหนก ถงทราย ดมเบล ขวดนำา สปรง แนะนำา

ใหทำา 10 ครงตอชด ทำา 3 ชด สปดาหละ 2 - 3 วน แตนำาหนกทใชตองไมมาก

เกนไป

การออกกำาลงแบบแอโรบค เปนการออกกำาลงกายเพอความ

ฟตพรอมของระบบตางๆ ในรางกาย เชน หวใจแขงแรง ปอดด กระดกไมบาง

กลามเนอสวนตางๆ กระชบ มความแขงแรงและใชงานไดทนทาน ไดแก การ

เดนชาๆ การปนจกรยาน หรอการออกกำาลงกายในนำาซงจะดมากสำาหรบผปวย

ขอเขาเสอม เนองจากนำามแรงพยงตวทำาใหขอเขารบนำาหนกนอยลงขณะ

ออกกำาลงกายนอกจากนควรหลกเลยงก�รออกกำ�ลงชนดทมแรงกระทำ�ตอขอ

ม�กๆ เชน ก�รวง ก�รกระโดดเชอก หรอก�รเตนแอโรบคทมก�รกระโดด

จะเปนผลรายตอขอเขามากกวาผลด

3. ก�รใชอปกรณเครองชวยต�งๆ พจารณาตามความรนแรงของโรค

และสภาวะผปวย การใชเครองชวยพยงขอ อปกรณรดขอชนดตางๆ จะเสรมความ

มนคงของขอใหกระชบขน ลดโอกาสการผดรปของขอ

การใชไมเทาหรอรมจะชวยแบงเบาแรงกระทำาตอขอเขาได

ประมาณรอยละ 25 ของนำาหนกตว ในกรณทปวดมากควรถอไมเทาหรอรมใน

มอดานตรงขามกบขางทปวด เพอชวยในการลดแรงกระทำาตอขอ

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

9

การเสรมรองเทาเปนลมทางดานนอก (heel wedging) ในผท

เรมมขาโกงนอยๆ มรายงานวาไดผลดตอขอเขา

การใชสนบเขาชวยเพมประสาทสมผส ชวยเสรมความมนคง

ขอเขา รวมทงชวยลดอาการปวดขอเขา

4.ก�รลดนำ�หนก นำาหนกทเกนจะกระตนการเสอมของขอเขาโดยตรง

แมจะไดยาจากแพทยแตหากนำาหนกตวยงมากอย ขอเขากจะมโอกาสอกเสบ

ไดอก การตรวจสอบนำาหนกตววาอยในเกณฑตามอายหรออวนเกนไปใชดชน

มวลกาย (Body mass index, BMI) หาไดจากนำาหนกตวในหนวยกโลกรมหาร

ดวยสวนสงในหนวยเมตรยกกำาลงสอง) คนทรปรางสมสวนมคา ดชนมวลกาย

ไมเกน 25 กก./ม2 หาก ดชนมวลกายเกน 30 กก./ม2 จดวาอวน การควบคม

นำาหนกทำาไดดวยการควบคมทงชนดและปรมาณอาหาร อาทการลดอาหาร

รสหวาน งดของมนรบประทานอาหารแตพออม ดมนำาใหมาก

5. ก�รรกษ�ท�งก�ยภ�พบำ�บด ไดแก การบำาบดดวยความรอนหรอ

ความเยน ความรอนตนและความรอนลก เลเซอร การบำาบดดวยกระแสไฟฟา

ความถตำา และการใชสนามแมเหลก เพอลดอาการเจบปวดและลดการอกเสบ

ของขอ รวมไปถงการใหคำาแนะนำาในการปฏบตตนการออกกำาลงกายเฉพาะ

โรคขอเสอม เพอปองกนการเกดความพการทอาจเกดขนในอนาคต

6.ก�รใชวธก�รอนๆ ไดแก การฝงเขม ยงไมมหลกฐานทชดเจนใน

ดานประสทธภาพของการรกษา แตอาจนำามาใชเพอบรรเทาอาการปวดและเพม

ประสทธภาพของการใชขอเขา วธการเหลานควรใหแพทยผชำานาญเฉพาะทางเปน

ผพจารณาสงการรกษา

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

10

ก�รรกษ�โดยวธใชย�

การใชยา จดประสงคหลกของการใชยาเพอบรรเทาอาการปวดทำาให

ผปวยสามารถมการเคลอนไหวและใชขอทำางานไดดขน ในปจจบนมการใช

ยาหลายชนดในการรกษาอาการปวด และการอกเสบในโรคขอเสอม ไดแก

ยา acetaminophen ยาตานอกเสบทไมใชสเตยรอยด (Nonsteroidal

anti-inflammatory drugs: NSAIDS) ยาระงบอาการ

ปวดทเขาสารเสพตด (Narcotic analgesics) รวมทงการใหยาทางชองขอ

(Intrasynovial medication) นอกจากนยงมการศกษาการใชยาในกลมท

เรยกวายาระงบอาการปวดทออกฤทธชา (Symptomatic slowacting drugs)

ในโรคขอเสอมเพมมากขน ตวอยางของยากลมน ไดแก glucosamine sulfate,

chondroitin sulfate และ diacerein เปนตน มรายงานการใชยากลมนเปน

ระยะเวลานานอาจมผลชะลอไมใหขอเสอมมากขน หรออาจมสวนทำาใหกระดก

ผวขอเปลยนแปลงไปในทางทดขนดวย

ก�รรกษ�โดยวธผ�ตด

การผาตด จะใชในกรณทไมสามารถรกษาดวยวธการใชยา และวธการ

ใชยาแลวไมไดผล ผปวยยงคงมอาการปวดอยมาก หรอมขอถกทำาลายอยางมาก

และมขอผดรปเกดขน หรอมภาวะแทรกซอน เชน มกระดกทรดตว เปนตน การ

รกษาดวยวธการผาตดมหลายวธ ซงแตละวธมขอบงชในการทำา ขอดและขอเสย

ทแตกตางกนออกไป อาจมการสองกลองเขาในขอเขา เพอขจดสงแปลกปลอม

และตกแตงสภาพในขอ การตดแตงกระดกและจดกระดกทโกงงอใหตรง รวมถง

การเปลยนขอเทยม

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

11

อ�ห�รสำ�หรบผสงอ�ยโรคขอเข�เสอม

โรคขอเสอม (Osteoarthritis) เปนภาวะเสอมทมผลตอขอและเนอเยอ

ของขอ มอาการตงตวของกลามเนอ ปวดเมอมการใชงานของอวยวะสวนนน

ตอมามอาการขอบวม ฯลฯ เมออาการมากในขนทายๆ ขอจะมลกษณะผดรป

ผดราง นอกจากการรบประทานยาเพอบรรเทาอาการปวดหรอการอกเสบเพอ

ปองกนการลกลามของโรคแลว ยงมผลตภณฑเสรมอาหารทนาจะเปนประโยชน

กลโคซามนซลเฟต (Glucosamine sulfate) เปนสารประกอบทพบใน

รปแบบของยาและผลตภณฑเสรมอาหาร โดยทวไปมกรบประทานในขนาดวนละ

1,500 มลลกรม การศกษาในหลอดทดลอง พบวากลโคซามนซลเฟตมผลกระตน

การสงเคราะหและยบยงการสลายตวของโปรตโอไกลแคน (Proteoglycans) ซง

เปนสวนประกอบสำาคญในกระดกออนททำาหนาทกนการกระแทกระหวางกระดก

ขอ นอกจากนกลโคซามนยงแสดงฤทธตานการอกเสบอยางออนๆ ดวย สำาหรบ

การศกษาทางคลนก (การศกษาในมนษย) พบวา ผลการรกษาคลายคลงกบยา

ตานการอกเสบ กลมทไมใชสเตยรอยด (NSAIDs) แตผลเรมตนจะชากวา และ

การบรรเทาอาการจะคอยเปนคอยไป ไมรวดเรวเหมอนการใชยา ผลการบรรเทา

อาการมตงแตปานกลางไปจนถงมาก (รายงานการศกษา 14 ใน 15 ฉบบ) ขอด

ของกลโคซามนซลเฟต เหนอ ยาตานการอกเสบกลมทไมใชสเตยรอยด (NSAIDs)

คอ ชะลอการเคลอนตวเขาหากนของขอกระดกทขอเขาเหนผลนชดเจนเมอใชใน

ระยะยาว ตงแต 1 ปขนไปและตอเนองไป ชดเจนมากขนอกหลง 3 ป

อาการไมพงประสงค ทพบบอย คอ คลนไส ทองเสย แสบทอง ปวดทอง

อาการอนๆ ทพบไมบอยคอ มนงง ปวดศรษะ นอนไมหลบ บวม อาการทางผวหนง

หวใจเตนเรว ขอควรระวง คอ ไมควรใชในคนทแพอาหารทะเล เนองจากกลโคซามน

อาจเตรยมจากสตวทะเล อาจทำาใหเกดอาการแพรนแรงได

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

12

การลดนำาหนกเปนแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคขอเสอมอยางหนง

เนองจากเวลายนเดน เขาตองรบนำาหนก 3 - 4 เทาของนำาหนกตวในผทม

นำาหนกตวมาก เขาจะยงตองรบนำาหนกมากกวาปกต ดงนนการลดนำาหนกจะชวย

ลดแรงกระทำาตอขอเขาไดมาก แบบแผนการลดนำาหนกทถกตองประกอบดวย

3 ประการ คอ การเรยนรโภชนาการทดการออกกำาลงกาย และเรยนรการปรบเปลยน

พฤตกรรม

แนวท�งปรบเปลยนพฤตกรรมก�รบรโภค

1. กนใหครบ 3 มอตามเวลาอาหารหามงดมอใดมอหนง เพราะจะทำาให

หวและกนมากในมอถดไป

2. หามงดอาหารเชา การงดอาหารเชาจนเปนนสยทำาใหการเผาผลาญ

ลดลงจากปกต 1 - 2% อาจทำาใหนำาหนกตวเพมขนได 4 กโลแคลอร ใน 1 ป แมวา

ไมไดกนเพมกตาม

3. งดการกนอาหารจกจก ควรดมเครองดมทไมมพลงงาน เชน นำา

นำาตะไคร นำาใบเตย นำาชา จะลดความรสกหวได

4. หลกเลยงการกนอาหารกลางคนหรอใกลเวลานอน

5. งดเครองดมแอลกอฮอลซงกระตนความอยากอาหาร

6. กนชาๆ เคยวชาๆ การรบรอนทำาใหกนเกนอตรากลไกการสงสญญาณ

ความอมระหวางกระเพาะอาหารและสมองใชเวลาประมาณ 20 นาท

7. แยกแยะความหวและความอยากใหชดเจน คนอวนมกกนเพราะ

ความอยากและความเคยชนมากกวาหว

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

13

วธลดไขมนในอ�ห�ร

1. ใชปรามดแนะแนวอาหารหรอธงโภชนบญญตของคนไทยเปน

แนวทางในการเลอกอาหาร

2. เลยงอาหารทอดกรอบ อาหารผดมาก หรอหนงสตว

3. รจกแยกแยะไขมนซอนรป และเรยนรปรมาณทกน เชนไอศกรม

ถวเปลอกแขงประเภทนท เมลดฟกทอง เมลดทานตะวน เปนตน

4. เลอกเนอลวนไมตดมนและจำากดไมเกนวนละ 6 สวนแลกเปลยน

5. เลอกอาหารทะเลโดยเฉพาะปลา และเตาหมากขน

6. เพมผก ผลไม

7. ลดอาหารแปงและนำาตาล

8. งดหรอลดเครองดมแอลกอฮอล

ปรม�ณอ�ห�รทแนะนำ�1วนสำ�หรบผปวยทมนำ�หนกตวเกน

(พลงง�น1,200กโลแคลอร)

กลมอ�ห�รต�งๆ ปรม�ณทแนะนำ�

ขาว แปง 6 ทพพ

ผก 3 - 4 ทพพ

ผลไม 2 - 3 สวน

เนอสตวไขมนตำา 5 ชอนโตะ

นมพรองมนเนย 1 แกว

นำามนพช 3 - 4 ชอนชา

นำาตาลทราย ไมเกน 3 ชอน

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

14

ตวอย�งปรม�ณอ�ห�ร1สวน

1. ขาว แปง 1 ทพพ มพลงงาน 80 กโลแคลอร

ข�วกลอง1ทพพ วนเสน1ทพพ

ขนมปง1แผน ข�วเหนยว1ทพพ

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

15

2. ผก 1 ทพพ มพลงงาน 25 กโลแคลอร

กะหลำ�ดอก1ทพพ ข�วโพดออน1ทพพ

ผกบงจน1ทพพ มะเขอเทศ1ทพพ

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

16

3. ผลไม 1 สวน มพลงงาน 60 กโลแคลอร

มะละกอสก1สวน มงคด1สวน

แกวมงกร1สวน กลวยนำ�ว�1สวน

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

17

4. เนอสตวไขมนตำา 2 ชอนโตะ มพลงงาน 55 กโลแคลอร

เนอหม2ชอนโตะ ปล�ท1ตว

ลกชน5ลก เต�ห หลอด

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

18

5. นมพรองมนเนย 1 แกว (240 ซซ) มพลงงาน 120 กโลแคลอร

นมพรองมนเนย1แกว

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

19

6. นำามนพช ไขมน 1 สวน พลงงาน 45 กโลแคลอร

นำ�มนพช1ชอนช� เนย กอน

หวกะท1ชอนโตะ นำ�สลด1ชอนโตะ

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

20

7. นำาตาลทราย 1 ชอนชา พลงงาน 20 กโลแคลอร

นำ�มนต�ลทร�ย1ชอนช�

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

21

ตวอย�งท�ก�รออกกำ�ลงก�ยขอเข�เสอม

ขอเขาเสอมถอเปนความเสอมทางโครงสรางทไมสามารถนำากลบคนมาได

การออกกำาลงกายเปนวธการรกษาทดทสดสำาหรบโรคขอเสอม สามารถชวยปรบ

สภาพอารมณและรปลกษณของรางกาย ชวยลดอาการปวด ชวยเพมความยดหยน

ชวยใหการไหลเวยนเลอดและหวใจทำางานดขน ชวยควบคมนำาหนก และชวยเพม

สมรรถภาพทางกายโดยรวมใหดขน

1.เพมคว�มแขงแรงของกล�มเนอตนข�

ท�ท1นอน-กดเข�

นงเหยยดขาขางทจะออกกำาลง ใชหมอนเลกรองใตเขาออกแรงกลามเนอ

หนาขากดหมอนลงโดยปลายเทาไมยกลอย เกรงคางไว นบ 1 ถง 10 พก (ไมนาน)

ทำาซำา 10 ครงตอเนอง (นบเปน 1 เซต) ใหทำา 3 เซต วนละ 3 รอบ (ทานเหมาะ

มากสำาหรบผทขยบเขามากแลวเจบ)

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

22

ท�ท2นง-เหยยดเข�

นงหอยขาบนเกาอ อาจมหมอนเลกรองใตเขา เหยยดขอเขาใหขายน

ออกตรงๆ อยางชาๆ เกรงเขาคางไว นบ 1 ถง 10 แลวคอยๆ วางขาลงอยางชาๆ

(นบเปน 1 เซต) พก แลวเหยยดขาอกขางหนง แบบเดยวกน ทำาสลบกนขางละ

10 ครงตอเนอง ใหทำา 3 เซต วนละ 3 รอบ

ท�ท3นอน–เหยยดเข�-ยกข�

นอนหงาย เหยยดขาขางทจะออกกำาลงใหตรง ชนเขาอกขางหนงไว

ยกขาขางทเหยยดตรงใหสงจากพนประมาณ 12 - 18 นว คางไว 3-10 วนาท

แลวปลอยวางลงชาๆ พก (ไมนาน) ทำาซำา 10 ครง ตอเนอง (นบเปน 1 เซต) ใหทำา

3 เซต วนละ 3 รอบ (เมอเกงขนอาจเพมถงทรายนำาหนกทขอเทา เพอเพม

ความแขงแรง)

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

23

ท�ท4นอนควำ�-งอเข�

นอนควำาโดยใหขาทงสองขางเหยยดตรง พบเขาขางหนงใหงอมาชดกนให

มากทสดเทาทจะทำาได คางไว 3 - 10 วนาท แลวปลอยวางลงชาๆ พก (ไมนาน)

ทำาซำา 10 ครงตอเนอง (นบเปน 1 เซต) ใหทำา 3 เซต วนละ 3 รอบ (เมอเกงขน

อาจเพมถงทรายนำาหนกทขอเทา เพอเพมความแขงแรง)

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

24

ท�ท5นอนควำ�-ยกข�

นอนควำา ยกขาขางทจะออกกำาลงขนโดยเขาเหยยดตรงวางลงชาๆ

พก (ไมนาน) ทำาซำา 10 ครงตอเนอง (นบเปน 1 เซต) ใหทำา 3 เซต วนละ 3 รอบ

(ในคนอวนมากหรอมปญหาระบบหายใจ หวใจ ไมควรนอนควำา)

ท�ท6ยน-ยอเข�

- ยนตรงดวยขา 2 ขาง หรอขาขางเดยว มอจบพนกเกาอไวคอยๆ

ยอเขาลงเพยงเลกนอย (อยาใหเกน 30 องศา) โดยลำาตวเหยยดตรง แลวคอยๆ

เหยยดตวขนตรง พก (ไมนาน) ทำาซำา 10 ครงตอเนอง (นบเปน 1 เซต) ใหทำา

3 เซต วนละ 3 รอบ (หากมนำาหนกตวมากหรอเขาเสอมมาก ไมควรทำาทาน)

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

25

ท�ท7พงผนง-ยอเข�

สำาหรบผสงอาย ใหทำาทายอเขาโดยการยนพงผนง หางจากผนงประมาณ

1 ฟต กดหลงใหแนบฝา คอยๆ ยอเขาลง เกรงไว 5 - 10 วนาท แลวคอยๆ เหยยด

ตวขนตรง พก (ไมนาน) ทำาซำา 10 ครงตอเนอง (นบเปน 1 เซต) ใหทำา 3 เซต

วนละ 3 รอบ

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

26

ท�ท8นอนตะแคง-ยกข�-หบ

นอนตะแคง ขาขางทจะออกกำาลงอยดานลาง ขาอกขางวางบนเกาอ

ยกขาดานลางขนมาใหชดเกาอ วางลงชาๆ พก (ไมนาน) ทำาซำา 10 ครงตอเนอง

(นบเปน 1 เซต) ใหทำา 3 เซต วนละ 3 รอบ

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

27

ท�ท9นอนตะแคง-ยกข�-ก�ง

นอนตะแคง เหยยดขา 2 ขางตรง ยกขาทอยดานบนขนตรงๆ คางไว

แลววางลงชาๆ พก (ไมนาน) ทำาซำา 10 ครงตอเนอง (นบเปน 1 เซต) ใหทำา 3 เซต

วนละ 3 รอบ (เหมาะมากสำาหรบการลดและกระชบสะโพก)

2.เพมคว�มยดหยนของกล�มเนอและเสนเอน

ท�ท10ยดกล�มเนอหน�ข�ด�นหน�

ยนเกาะพนกเกาอ หรอกำาแพง สะโพกเหยยดตรง งอเขาขางทตองการ

จะยด ใชมอขางเดยวกนจบขอเทาไว ดนขนเบาๆ ใหเทาชดกนมากทสด จนรสก

ตงตนขาดานหนา คางไว 10 - 20 วนาท ทำา 5 ครง (อาจทำาในทานอนตะแคง)

(ไมแนะนำาหากยงมอาการปวดเขาอย)

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

28

ท�ท11ยดกล�มเนอหน�ข�ด�นหลง

นอนหงาย เหยยดขาตรงขนบนกำาแพง หรอใชมอชอนใตเขายกขาขน

ตรงๆ คางไว 10 - 20 วนาท ทำา 5 ครง

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

29

ท�ท12ยดกล�มเนอหมนสะโพก

นอนไขวหางดวยขาขางทตองการจะยด คอยๆ ใชมอกดเขาลงชาๆ

จนรสกตงรอบๆ สะโพก คางไว 10 - 20 วนาท ทำา 5 ครง

ท�ท13ยดกล�มเนอด�นข�งลำ�ตวและข�

นงเหยยดขาตรง ไขวขาทตองการจะยดไปดานตรงขาม หมนตวและไหล

ไปอกดานหนง โดยใชขอศอกดานตรงขามกบขาทไขวดนหวเขาคางไว 10 - 30

วนาท ทำา 5 ครง

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

30

ยนไขวขา เขา 2 ขางเหยยดตรง โดยขาทตองการจะยดอยดานหลง คอยๆ

กมแตะปลายเทา แบบหลงตรง คางไว 10 - 30 วนาท ทำา 5 ครง

ท�ท14ยดกล�มเนอนอง

ยนเอามอ 2 ขางดนกำาแพงโดยขาทตองการจะยดอยดานหลงเขาเหยยด

ตรง สนเทาตดพน คางไว 10 - 30 วนาท ทำา 5 ครง

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

31

ขอแนะนำ�ในก�รออกกำ�ลงก�ยสำ�หรบโรคขอเข�เสอม

ขอตอทเสอมไปแลวจะเปนไปอยางถาวร การออกกำาลงกายจงตองทำาใหถกวธ ควรระวง ไมใหไปเรงการเสอมของขอ การออกกำาลงกายในผทมปญหา ขอเขาเสอมจงควรไดรบการแนะนำาจากแพทยหรอนกกายภาพบำาบด โดยทวไปการออกกำาลงกายตองดำาเนนตามขอแนะนำาดงน 1. ตองมการอบอนรางกาย (Warm up) และยดกลามเนอ (Stretching) เปนอนดบแรก ใชเวลาประมาณ 5 - 10 นาท การยดกลามเนอทำาใหมการเตรยมของขอตอและกลามเนอ ปองกนการเกดการบาดเจบ สวนการ warm up กเพอใหหวใจคอยๆ เพมการทำางาน เชน เรมจากเดนชาๆ กอน 2. การออกกำาลงกายอยางตอเนอง (Exercise) เชน เดน วายนำาใชเวลาประมาณ 30 นาท สำาหรบในผสงอายทปวดเขาหรอสะโพกการเดนหรอวงจงไมสามารถทำาได อาจเปลยนมาใชวธเดนในนำาซงจะชวยลดแรงกระทำาทเกดตอขอลงเนองจากมแรงพยงตวจากนำามาชวยหรอจะวายนำากได ขอจำากดคอหาสระวายนำาไดยาก 3. การผอนคลายหลงจากออกกำาลงกาย (Cool down) และยดกลามเนออกครง ใหหวใจทเคยทำางานหนกไดทำางานชาลงอยางเปนระบบ โดยเมอออกกำาลงกายมาแลวไมควรหยดทนทเพราะจะทำาใหเลอดกลบมาทหวใจไดไมมากพอทำาใหเปนอนตรายได เชน ถาวงกอนใหคอยเปลยนมาเปนเดนชาๆ และจบดวยการยดกลามเนออกครง ขนตอนนใชเวลาประมาณ 5- 10 นาท 4. ไมควรออกกำาลงกายทมการเคลอนไหวรนแรง เรวหรอกระชากเพราะจะทำาใหบาดเจบได 5. ควรออกกำาลงกายเปนกลม โดยเฉพาะอยางยงการจบกลม ออกกำาลงกบคนในวยเดยวกน มความสามารถใกลเคยงกนทำาใหไมมบรรยากาศของการแขงขน

6. หลกเลยงทาททำาใหเขาบด พบงอ รบนำาหนกเปนเวลานาน

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

32

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

33

บรรณ�นกรม

LaBotz M (2004). Patellofemoral syndrome. Physician and Sports-

medicine: http://www.physsportsmed.com

K S Thomas, K R Muir, M Doherty, A C Jones, S C O’Reilly, EJ Bassey.

Home based exercise programme for knee pain and knee

osteoarthritis: randomised controlled trial BMJ 2002; 325

(7367):752

Lawrence JS, Bremner JM, Bier F. Osteoarthritis-Prevalence in the

Population and Relationship between Symptom and X-ray

Changes. Ann Rheum Dis 1986; 25: 1-24.

Alta J. Strengthening Muscle. Exerc Sport Sci Rev. 1981; 9: 1-74.

Hochberg MC, Altma RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR,

et al. Guidelines for the Medical Management of Osteoar-

thritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 1541-6.

Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. The incidence and natural

history of knee osteoarthritis in elderly. The Framingham

osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1995; 38: 1500-5.

โครงการควบคมโรคปวดขอและปวดเมอย กระทรวงสาธารณสขระบาดวทยาของ

โรคปวดขอและปวดเมอย. กรงเทพมหานคร : งานแผนงานและสถต

ฝายวชาการโรงพยาบาลเลดสน 2530:39-48.

สมชาย อรรฆศลป, อทศ ดสมโชค. โรคขอเสอม (Osteoarthritis). ใน :

สรศกด นลนกาวงศ, สรวฒ ปรชานนท (บรรณาธการ), คมอโรคขอ

หนา 272-278. พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร: โรงพมพ เรอนแกว

การพมพ, 2541.

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

34

สรวฒ ปรชานนท. โรคขอเสอม. ตำาราโรคขอ หนา 89-126. พมพครงท 1

กรงเทพมหานคร: โรงพมพเรอนแกวการพมพ, 2538.

สจตรา เลศวระศรกล, เยาวรตน ปรปกษขาม, ธวชชย วงพงศธร, ชาญยทธ

ศภชาตวงศ. ปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคขอเขาเสอม. Rama

Med J 1992; 15:34-40.

อดม ชมชาญ, สารเนตร ไวคกล, ภาวะขอเขาเสอม : สภาพของผปวยและการ

รกษาทเคยไดรบมากอน. สงขลานครนทรเวชสาร 2527; 2:135-8.

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

35

คณะผจดทำ�

1. ดร.อภวรรณ ณฐมนวรกล

2. จนทนงค อนทรสข

3. จรนนท ทองสมฤทธ

4. ดลนพร สนธรกษ

ผเชยวช�ญทบทวน

1. นพ.คมวฒ คนฉลาด

2. ผศ.ดร.รงชย ชวนไชยะกล

3. ดร.วรวฒน ลมรงเรองรตน

4. นพ.ชาวท ตนวรชยสกล

ทปรกษ�

1. นายแพทยนนทศกด ธรรมานวตร

2. นพ.สฐาปกร ศรพงศ

3. นพ.สมรกษ สนตเบญจกล

4. พญ.อรพชญา ไกรฤทธ

5. ผศ.ดร.วาร กงใจ

6. ดร.ชนดา ปโชตการ

พมพครงท1: กมภาพนธ 2554

จำ�นวนพมพ: 500 เลม

พมพท: บรษท บยอนด พบลสชง จำากด

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

36

บนทก

คมอการดแลตนเอง โรคขอเขาเสอมฉบบการวางแผนจำาหนายผปวยสงอายโรคขอเขาเสอมโดยสหสาขาวชาชพ

37

บนทก