Подробнее на стр. 24 Лаборатория ЛПУ 4(1) 2017.compressed.pdf · и...

Издание для специалистов всех клинических дисциплин и лабораторной медицины, работников КДЛISSN 2311-2441

Лаборатория ЛПУ

журналП

ОЛ

ИК

ЛИ

НИ

КА

/ Л

АБ

ОР

АТ

ОР

ИЯ

ЛП

У

Сп

ецвы

пус

к №

11

, 2

01

7

ПОДПИСКА: Каталог Агентства «Роспечать» –индексы 79778 и 79906

Спецвыпуск № 11, 2017

Подробнее на стр. 24

http://www.alfalabsystem.ru/

http://www.interlabservice.ru/

http://www.tehnologia-standart.ru/

Поликлиника № 4(1) 2017

Подписные индексы журнала «Поликлиника»:Каталог Агентства «Роспечать» — индексы 79778 и 79906.

подписКА 2018 годА во всех регионах России

Журнал «Поликлиника» включен в научную электронную библиотекуРИНЦ – Российский индекс научного цитирования.www.elibrary.ru, имеет импакт-фактор

Спецвыпуск «ЛАБОРАТОРИЯ ЛПУ»Журнал для специалистов всех клинических дисциплин и лабораторной медицины, работников клинико-диагностических лабораторий, организаторов здравоохранения

Рукописи и фотографии не рецензируются и не возвращаются. Мнение редакции не всегда совпадает с мнением авторов. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. За содержание статей ответственность несёт коллектив авторов данной публикации.

Адрес редакции: РоссиЯ 111524 Москва, Электродная ул., 10тел./факс: (495) 6727029, 6727092, тел.: (495) 723-3520email: [email protected] www.poliklin.ru

издание зарегистрировано в Министерстве РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникацийсвидетельство о регистрации сМи пи № 771500 от 10.01.2000Учредители – Кушнарева М.А., Чурсин А.В. издается с 2000 года

Номер отпечатан в типографии ооо «Вива»Заказ № 500 — тираж 9 000 экз.Цена свободная

Директор по маркетингу: Константин Кушнарев

Отдел по научной работе: ирина Трушина

Выпускающий редактор: галина Анохина

Помощник редактора: Елена Бокова

Технический корректор: Екатерина Чурсина

Отдел рекламы: Юлия дорожкина Екатерина дарчева Татьяна Ковтун

Отдел распространения: Елизавета Ломакина

Отдел по связям с общественностью: ольга пахомова

Верстка, дизайн — ооо «Вива»

Издается — ооо «Медицинская пресса»

Содержание

5 Оценкаиндикаторовкачествапреаналитическогоэтапавсоответствии срекомендациямиРабочейгруппы«Лабораторныеошибки ибезопасностьпациентов» О.А.Клименкова,В.П.Пашкова,В.С.Берестовская

10 Наследственныегемолитическиеанемиивпрактикенеспециализированной клинико-диагностическойлаборатории И.Б.Барановская,Л.И.Напсо,И.П.Сысоева

16 Автоматизацияпробоподготовкидляклиническихисследованийметодом тандемнойжидкостноймасс-спектрометрии Д.А.Фармаковский

24 АльфаЛАБ–автоматизациявсехэтаповлабораторногопроцесса

30 ПрименениепроектныхтехнологийпривнедренииЛИСнапримереГБ№40 Н.М.Захаров,С.А.Фокин

33 Лабораторнаяинформационнаясистема«1С:Медицина. Клиническаялаборатория» А.И.Гайдуков,С.Г.Кузнецова,В.В.Михеев,С.В.Полуэктов

37 Сравнениесовременныхполуколичественныхметодовопределенияуровня D-димерасоспособом,основаннымнаиммунотурбидиметрии Д.А.Трухина,М.В.Пыхтеева,Е.С.Харченко,Д.Е.Белозёров,И.А.Тараненко, Е.В.Григорьева

40 Референтныеинтервалыпоказателейсистемыгемостазаувзрослого населенияастраханскойобластиприпримененииавтоматических коагулометров О.В.Петрова,С.А.Шашин,Д.Г.Тарасов

44 ВозможностиПЦРдляперсонализацииантикоагулянтнойтерапииклопидогрелом Н.Ю.Маценко,М.А.Прасолова

53 Аутоиммунныезаболевания:иммунохимическиеметодыдиагностики всовременнойлабораторнойпрактике В.В.Скрипник

56 Рольлабораторныхисследованийвсистемеэпидемиологическогонадзора заинфекциями С.Г.Марданлы

60 Современныеподходыкдиагностикехроническойболезнипочек(ХБП) Д.А.Меднова,Д.А.Скворцов,Е.М.Скворцова,А.В.Скворцова

http://www.across.ru/

http://congress.fedlab.ru/

5

Спецвыпуск № 11, 2017 «ЛАБОРАТОРИЯ ЛПУ»

Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Впоследнеедесятилетниеуправлениерискамивсферездравоохраненияприобрелоособуюактуальность,посколькумедицинскаядеятель-

ностьсопровождаетсярисками,какдлямедицинскогоперсонала,такидляпациентов.Необычайнуюзначи-мостьанализошибок,ущербаиливредаприоказаниимедицинскойпомощиприобретаетвсвязисусложне-ниемтехнологическихрешенийисовершенствованиемсоциальныхаспектовдеонтологии.

Оценкарискасочетаетвероятностьсобытиясвоз-действием,котороемоглобыпроизвестивместесобстоятельствами,сопровождающиминаступлениеэтогособытия.Важнойособенностьюрискаявляетсясложностьточногоопределениявременииместаеговозникновения[1].

Осознаниевлияниявнеаналитическихэтаповнаполучениенадежнойлабораторнойинформациипо-будиломедицинскиелабораториивыйтизапределыаналитическогопроцессаиначатьоцениватьвозмож-ныерискинавсехэтапахлабораторноготестирования.Частовстречающиесясобытияснизкойстепенью

Оценка индикаторов качества преаналитического этапа в соответствии

с рекомендациями Рабочей группы «Лабораторные ошибки и безопасность пациентов»

О.А. Клименкова,врачклиническойлабораторнойдиагностики1

В.П. Пашкова,заместительглавноговрачаполабораторнойслужбе1

В.С. Берестовская, к.м.н.,доценткафедрыклиническойлабораторнойдиагностикискурсоммолекулярноймедицины2

1СПбГБУЗ«Консультативно-диагностическийцентрдлядетей»,г.Санкт-Петербург2ГБОУВПО«ПервыйСанкт-ПетербургскийгосударственныймедицинскийуниверситетимениакадемикаИ.П.Павлова»,г.Санкт-Петербург

Estimation of pre-analytical Quality Indicators according to IFCC Working Group «Laboratory Errors and Patient Safety»O.A.Klimenkova,V.P.Pashkova,V.S.BerestovskayaItiswidelyacceptedthattheriskoferrorisminimizedbytheuseofQualityIndicators(QIs)managedasapartoflaboratoryimprovementstrategyandproventobesuitablemonitoringandimprovementtools.TheindividuallaboratoryshouldalsobeabletodecidehowmanyandwhichQIscanbeadopted.Theknowledgeoferrorratesisessentialforanyclinicallaboratoryasitenablestheservicetocorrectlyidentifyofitsownrisklevel,andtocompareitwiththoseofotherlaboratoriesinordertoevaluateitsperformanceinrelationtothebenchmarkingandidentifytheprioritiesforimprovementactions.Keywords:laboratoryerror;extra-analyticalphases;qualityindicators

Широкопризнано,чторискошибкиможетбытьминимизированзасчетиспользованияиндикаторовкачества(QIs),которыерассматриваютсякаксоставляющаястратегиипоповышениюнадежностирезультатов,иявляютсяудобнымиинструментамидлямониторингаиулучшенияпроцессов.Исходяизособенностейлабораторныхпроцессов,каждаялабораториядолжнаопределитьпереченьичастотуизмеренияиндикаторовкачества.Значениеиндикаторовкачестваважнодлялюбоймедицинскойлаборатории,посколькуонопозволяетпра-вильноидентифицироватьсвойсобственныйуровеньриска,сравниватьегосрезультатамидругихлабораторийиопределятьприоритетыдлякорректирующихдействий.

Ключевые слова: лабораторнаяошибка;преаналитическийэтап,индикаторыкачества.

ущерба/вредасвязываютсясвысокимирисками,такжекакисобытиясвысокойстепеньюущерба/вреда,имеющиенизкуювероятность,принятоассо-циироватьсоченьвысокимриском.Вследствиеэтого,Рабочаягруппа«Лабораторныеошибкиибезопасностьпациентов»(WG-LEPS)Международнойфедерацииклиническойхимииилабораторноймедицины(IFCC)рассматриваетошибкивролимодальныхоператоровлабораторныхпроцессовдлявыявленияимониторин-гаопераций,имеющихвысокуюстепеньриска[3].ДляанализаошибокиразработкиэффективныхстратегийпоулучшениюкачествавсегопроцессалабораторноготестированияWG-LEPSпредложилаиспользоватьин-дикаторыкачества(QualityIndicators–QIs).

Построениесистемыменеджментакачествавме-дицинскойлабораториисучетомпринциповриск-менеджмента,отраженовГОСТИСО15189–2015[2].Согласноп.3.19ГОСТР15189-2015,индикаторыка-чества«измеряютстепеньсоответствияорганизациипотребностямитребованиямпользователейикачествовсехоперационныхпроцессов».


6Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Хотяэкспертывобластиуправлениякачествомуве-рены,чтосистемноеиспользованиеQIsвлабораторноймедицинеявляетсяэффективнымспособомуправле-ниярисками,впрактическихлабораторияхтруднообеспечитьширокоеиспользованиеиндикаторовиподдерживатьвысокийуровеньзаинтересованностиперсоналаприихприменении.Крометого,еслипо-добнуюработупроводитьпокаждомунесоответствию,ресурсоемкостьмероприятийможетнивелироватьпотенциальныепреимуществаотихвнедрения[2].

Вцеляхпреодоленияподобныхпроблемиопреде-лениятекущегосостоянияделвобластилабораторныхошибокс2008годаWG-LEPSзанимаетсяразвитиемпроекта,направленногонасозданиеобщеймоделииндикаторовкачества[4].ВтекущемгодуWG-LEPSопубликоваларезультатыдлякаждогоиндикаторакачества,собранныеза2014,2015и2016(первоепо-лугодие)годысреди59лабораториймира,втомчиследанныепоQIsпреаналитическогоэтапа[3].

Цельнашейработы–оценитьуровенькачествапреаналитическихпроцессоввМежрайоннойцентра-лизованнойклинико-диагностическойлабораторииСанкт-Петербургскогодиагностическогоцентрадлядетей(МЦКДЛСПбКДЦД),ориентируясьнарезульта-тыпримененияиндикаторовкачестварабочейгруппыWG-LEPS,2017.Критерии,используемыедляопре-деленияуровнякачества,выражаютсявперцентиляхпроцентаошибок,высчитанныхпорезультатамданныхлабораторий,принявшихучастиевисследованииWG-LEPS[3].Припредложенномспособерасчётапоказа-теливысокогоуровнякачестварасполагаютсяниже25-гоперцентиля,среднийуровень,связанныйс50-ымперцентилем,отражаетнаиболеечастыепоказатели,ауровень,характеризующийнизкоекачество,лежитвыше75-гоперцентиля.

Материалы и методы

ПрипланированииисследованиявМЦКДЛСПбКДЦДбыливыбраны8индикаторовкачествапре-аналитическогопроцесса(таблица1).ИзЛИСАКЛ«Акросс-Инжиниринг»быливыгруженыданныезапериод2014г,2015гипервогополугодия2016г,наоснованиикоторыхбылпроведёнрасчетошибоквпроцентахвпрограммеMicrosoftOfficeExel.

Результаты

Согласноп.4.14.7ГОСТР15189-2015«Лаборато-риимедицинские.Частныетребованияккачествуикомпетентности»лабораториясамадолжнаутвер-дитьпереченьиндикаторовкачества,позволяющихвыявлятькритическиеаспектыэтаповлабораторноготестирования.Ихвнедрениевлабораторнуюпрактикуисистематическийсборданныхпозволитобеспечитьнадежностьрезультаталабораторноготестаиповы-ситьбезопасностьмедицинскойпомощи.Однимизважныхпрепятствийприиспользованиииндикаторовкачествавлабораторнойпрактикеявляетсяспособполученияинформации.Сегодняясно,чтодлямногих

Таблица 1. Перечень индикаторов качества преаналитического этапа, используемых в межрайонной централизованной клинико-диагностической лаборатории Санкт-Петербургского КДЦД.

Ошибка Индикатор

Неправильный тип образца а) процент «Количество образцов неправильных или несоответствующего типа (например, цельная кровь вместо плазмы)/общее число образцов» (Pre-WroTy*) б) процент «Количество образцов, собранных в несоответствующие контейнеры / общее число образцов» (Pre-WroCo*)

Неверный уровень заполнения а) процент «Количество образцов с недостаточным объемом образца/общее число образцов» (Pre-InsV*) б) процент «Количество образцов с несоответствующим соотношением объема антикоагулянта и образца/ общее число образцов с антикоагулянтом» (Pre-SaAnt*)

Непригодные образцы для транспортировки и проблемы хранения

процент «Количество не полученных образцов / общее число образцов» (Pre-NotRec*)

Загрязненные образцы процент «Количество отклоненных образцов, связанных с их загрязнением/ общее число образцов» (Pre-MicCon*)

гемолизированные образцы процент «Количество образцов со свободным гемоглобином > 0,5 г / л / общее число образцов (клиническая химия) (Pre-Hem*)

образцы со сгустками процент «Количество образцов со сгустками/ общее количество образцов, поступающих с антикоагулянтами» (Pre-Clot*)

• – название индикатора в соответствии с WG-LEPS[3]

индикаторовкачестватребуется«ручнойрежим»сбо-раданных,чтоприводиткдополнительнойнагрузкенаперсоналлаборатории.ПоэтомутеQIs,которыетребуютпривлеченияизбыточныхресурсовдляихучета,вскоромвременистановятсянежизнеспособ-ными.Внашейлабораторииудалосьорганизоватьавтоматизированныйсборинформациидляана-лизируемыхвданнойработеиндикаторовкачествапреаналитическогоэтапа.

Соответствиеуровнякачества,достигнутоговМЦКДЛСПбКДЦДкритериям,предложеннымра-бочейгруппойIFCCWG-LEPS,представленовтабли-це2.Пятьиндикаторовкачестваизвосьмиотражаютположительнуюдинамикупоснижениюошибокпривыборетипаобраза(Pre-WroTy),неверномуровнезаполнения(Pre-SaAnt),приёмезагрязненныхобраз-цов(Pre-MicCon),образцовсгемолизом(Pre-Hem)исгустками(Pre-Clot).Ихуровеньв2014годусоот-ветствовалнизкомуилисреднему,ав2015годуипер-вомполугодии2016года–среднемуиливысокому.Одинизэтихиндикаторов,отражающийневерный

7


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

уровеньзаполнения(Pre-SaAnt),остаетсястабильнонавысокомуровне.Наоснованииэтихрезультатовможнопредположить,чтопроцедурныесестрысталиболееответственноподходитькпроцессам,связан-нымсмануальныминавыками(качествофлеботомиииперемешиваниемобразцасантикоагулянтомпослевзятиякрови),атакжедоступноеиправильноеобъ-яснениеправилподготовкипациентовкпроведениюлабораторныхисследований,позволилоснизитько-личествозагрязненныхобразцов.Приэтомещёодининдикатор–процентобразцов,собранныхвнесоот-ветствующиеконтейнеры(Pre-WroCo)демонстрируетстабильноеухудшениеуровнякачества.

Придетальномрассмотренииможноотметить,чтопроцентобразцовнеправильныхинесоответству-ющеготипа;процентобразцовснесоответствующимсоотношениемобъемаантикоагулянта;процентгемо-лизированныхобразцовипроцентобразцовсосгуст-камиявляютсяиндикаторами,отражающимиуровеньпрактическихнавыков,аиндикатор,характеризующийошибкипривыборетипаобразцаPre-WroCo,можетбытьотнесенкобластизнаний.Действительно,при

проведениирегулярныхзанятийдляфлеботомистов,основнойакценттрадиционноделалсянапрактическойчасти.Сегодняочевидно,чтовпрограммезанятийдляпроцедурныхсестернеобходимообращатьбольшеевниманиенатеоретическийразделсразъяснениемправилвыбораконтейнеравсоответствииссоставомвеществ,влияющегонасвертывание,итипаисследова-ния,атакжевоздействиеэтихвеществнаизмеряемыеаналиты.Следовательно,управлениекачествомрабо-чихпроцессов,основанноенаиндикаторахкачества,позволяеткаждойлабораториипланироватьдеталь-ныедействияпоегоулучшению.

Определениелучшегоиздостижимыхуровнейка-чества(State-of-the-Art)являетсянепростойзадачей,посколькуподразумеваетвладениеинформациейпоиндикаторамкачества,измеренныхвразличныхлабо-раторияхповсемумиру,отличающихсясвоейоргани-зационно-управленческойструктурой,задачамиоб-служиваемомнаселении.Такжедостигнутыйуровенькачествабудетзависетьотвыборапроцедур,которыенужнодержатьподконтролемиправилработысин-дикаторамивкаждойлаборатории.Длядемонстрации

Таблица № 2. Соответствие уровня качества для индикаторов преаналитического этапа в межрайонной централизованной клинико-диагностической лаборатории Санкт-Петербургского КДЦД критериям Рабочей группы IFCC «Лабораторные ошибки и безопасность пациентов» [3].

Индикатор качества Значение индикаторов качества (уровень качества по критериям WG-LEPS)

2014 год 2015 год 2016 г , первое полугодие

КДЦД WG-LEPS 25Р-75Р



процент «Количество образцов неправильных или несоответствующего типа (например, цельная кровь вместо плазмы) / общее число образцов»

0,006 (средний)

0,000–0,027 0,000 (высокий)

0,000–0,034 0,000 (высокий)

0,000–0,02

процент «Количество образцов, собранных в несоответствующие контейнеры / общее число образцов»

0,002 (высокий)

0,002–0,0327 0,007 (средний)

0,004–0,029 0,012 (средний)

0,004–0,0295

процент «Количество образцов с недостаточным объемом образца / общее число образцов»


0,012-0,0885 0,015 (средний)

0,012-0,07 0,053 (средний)

0,018-0,109

процент «Количество образцов с несоответствующим соотношением объема антикоагулянта и образца/ общее число образцов с антикоагулянтом


0,064–0,589 0,008 (высокий)

0,1192–0,6047 0,000 (высокий)

0,0845–0,5885

процент «Количество не полученных образцов / общее число образцов»


0,06–1,123 0,049 (низкий) 0,0875–1,089 0,037 (средний)

0,2175–1,020

процент «Количество отклоненных образцов, связанных с их загрязнением / общее число образцов»


0,048–1,897 0,028 (высокий)

0,163–3,847 0,034 (высокий)

0,1457–5,405

процент «Количество образцов со свободным гемоглобином > 0,5 г / л / общее число образцов (клиническая химия)

2,744 (низкий) 0,437–1,548 1,165 (средний)

0,492–1,854 1,074 (средний)

0,555–2,567

процент «Количество образцов со сгустками/ общее количество образцов, поступающих с антикоагулянтами»


0,11–0,611 0,129 (высокий)

0,165–0,5205 0,079 (высокий)

0,108–0,459


8Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

важностиинформацииоправилахсбораикритерияхсбораинформации,включеннойвпрограммыбен-чмаркинга,мыобратилиськпроцентунеполученныхобразцов.Попричинам,неуказаннымвпубликацииWG-LEPS[3],медианаэтогоиндикаторазавремяна-блюдениястабильнорастет,чтоизменяеттрактовкууровнякачестваPre-NotRecдлянашейлаборатории.УровникачестваPre-NotRecизмеренноговМЦКДЛСПбКДЦДотносительнопроектаIFCCнестабильны(табл.2),нодействияпоулучшениюкачествамеро-приятий,проводимыхдлясниженияошибокприхра-ненииобразцовиполученииматериала,непригодногодлятранспортировкидаютрезультат,выражающийсявснижениипроцентаошибок,связанныхсхранениемитранспортировкой(рис.1).

Второйиндикатор,которыйтребуетотдельногообсуждения–процентгемолизированныхобразцов(рис.2).Длясбораданныхпоэтомуиндикаторулабораториимогутиспользоватьсякаквизуальныйспособобнаружениягемолизавобразцепоизме-нениюегоокраски,такиавтоматизированноеиз-мерениесывороточныхиндексовнабиохимическиханализаторах.Вследствиеэтогоимеютсяобъективныетрудностиприопределениикорректногокритерия

дляранжированиягемолизированныхобразцов.Так,в2015годуWG-LEPSпредложилаиспользоватьмедианудляPre-Hemкак1,06%(учитывалисьре-зультатыизлабораторийсвизуальнымспособомобнаружениягемолизавсочетаниисданныминаоснованиисывороточныхиндексов),втовремякакдлялабораторий,оценивающихналичиегемолизатолькоавтоматическимспособом,медианабылауже1,18%.Такимобразом,возрастаниемедианныхзначенийпроцентагемолизированныхобразцовдляпроектаIFCCв2015–2016ггсвязаносиспользованиемболеечувствительногоспособарегистрацииошибок,чтопривелоквозрастаниюинцидентностисобытий.Т.к.нашалабораторияс2013годавсвоейповсед-невнойработеиспользуеттолькоавтоматическоеизмерениеиндексагемолиза,т.е.наиболеечувст-вительныйспособоценкинаанализаторахлинииcobas6000(c501)(RocheDiagnosticsGmbH,Hitachi,High-TechnologiesCorporation,ФРГ,Япония),уровенькачестваPre-HemвМЦКДЛСПбКДЦДотносительнопроектаWG-LEPSбылнизкимисредним.Темнеменее,значениеэтогоиндикаторавлабораториизатрехлет-нийпериодснизилосьболеечемв2,5раза,чтоде-монстрируетповышениеуровнякачествафлеботомии.

Рис. 2. Динамика медианы индикатора качества Pre-Hem (процент гемолизированных образцов) по критериям Рабочей группы IFCC «Лабораторные ошибки и безопасность пациентов» и данным межрайонной централизованной клинико-диагностической лаборатории Санкт-Петербургского КДЦД (пунктиром обозначены линии трендов)

Рис. 1. Динамика медианы индикатора качества Pre-NotRec (процент не полученных образцов) по критериям Рабочей группы IFCC «Лабораторные ошибки и безопасность пациентов» и данным межрайонной централизованной клинико-диагностической лаборатории Санкт-Петербургского КДЦД (пунктиром обозначены линии трендов)

9


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Получениевпрограммесравнениясдругимилабораториямиоценки,несоответствующейожида-ниямсотрудниковлаборатории,недолжноявлятьсядемотивирующимфакторомиприводитькпрекра-щению«работынадошибками».Еслиподобныеулучшенияпроводитьпокаждомузначимомунесо-ответствию,тоуровеньвсегопроцессалабораторно-готестированиябудетвозрастать,арискиснижаться.Необходимопомнить,чтолюбоеснижениеошибокуменьшаетвероятностьнаступлениянеблагопри-ятногособытия,азначит,работаетнаповышениебезопасностипациента.

Основнаяцельвнедренияиндикаторовкачествазаключаетсявтом,чтобыобеспечитьинцидентностьрискалабораторныхошибокнауровне,которыймини-мизируетвероятностьпричинениявредапациенту[3].Крометого,болеевысокийуровенькачествауказываетнато,чтопроцесссменьшейвероятностьюсоздастпроблемы,азатратынауправлениепроцессом,кото-рыйонхарактеризует,можнонеповышать.

Литературныеданныесвидетельствуют,чтодлясозданиямоделииндикаторовкачестванеобходимоопределитьсяс1)перечнемвыбранныхиндикато-ровкачества;2)методомизмеренияиндикаторов;

3)способомобработкиполученныхданныхи4)ран-жированиемприоритетовкорректирующихдействийвсоответствиисвыбраннымииндикаторами[3].Набориндикаторовиуровенькачествазависятотвыборапроцедур,которыенужнодержатьподконтролем.Знаниерезультатовиндикаторовкачествавконкретнойорганизации,позволяетмедицинскимлабораториямрасставлятьприоритетыиразрабатыватьдействияпосовершенствованиюрабочихпроцессов.

Заключение

Внедрениеиндикаторовкачествавлабораторнуюпрактикуиоценкаихпутемпроведениямежлаборатор-ногосравненияявляетсяважнымкомпонентомсисте-мыменеджментакачества.Знаниесобственныхпока-зателей,вчастности,процентаошибокдлявыбранныхиндикаторов,позволяетточноидентифицироватьсвойуровеньриска,сравниватьегосданнымидругихлабо-раторий,оцениватьэффективностьтекущегосостоянияиопределятьприоритетымероприятийпоулучшениюопределенныхэтапов.Толькообъективнаяоценкауровнялабораторныхпроцессовпозволитповыситькачествооказываемыхлабораторныхуслуг.

Литература1. ВялковА.И.,КучеренкоВ.З.Организационно-методическиеаспектыснижениярисковвмедицинскойпрактике//ГлавВрач.-

2006.-№2.-С.6-112. ЭмануэльА.В.,ИвановГ.А.,исоавт.Менеджментрисковкакосновасистемыменеджментакачествамедицинскойлаборатории.//

Ремедиум.Привольжье.-2016.-№4(144).-С.27-31;3. SciacovelliL.,LippiG.,etal.QualityIndicatorsinLaboratoryMedicine:thestatusoftheprogressofIFCCWorkingGroup“LaboratoryErrors

andPatientSafety”project//ClinChemLabMed–2017.-Vol.55(3).-р.348–357;4. SciacovelliL.,PlebaniM.TheIFCCWorkingGrouponlaboratoryerrorsandpatientsafety.//ClinicaChimicaActa-2009.-Vol.404.-

р.79–85.

http://www.pirogov-center.ru/conferences/nursing-help/


10Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Восновенаследственныхгемолитическиханемийлежатгенетическиеизменения,связанныесна-рушениеммембранныхилиферментныхсистем

эритроцитов,атакжеструктуры/синтезагемоглобина.Привсехформахгемолитическиханемийвозрастаетудельныйвкладнеэффективногоэритропоэзавобщийэритропоэз,продолжительностьжизниэритроцитовсокращается.

Известно,чтовеличинуэффективногоэритропоэзахарактеризуетколичествоэритроидныхклетоксозре-вающихдостадииэритроцита.Всвоюочередь,проду-цированиефункциональнонеполноценныхэритроци-товиэритродиерезнауровнекостногомозга–слагае-мыенеэффективногоэритропоэза.Нормобласты,какклеткиобреченныенагибель,могутрасцениватьсякакодинизпериферическихкомпонентовнеэффективногоэртропоэза.Приэтомостаетсяоткрытымвопрособоценкеистиннойпролиферативнойактивностиэри-тронапринаследственныхгемолитическиханемиях.

Взависимостиотформызаболеваниявнепериодаобострениялабораторныепризнакигемолизамогутотсутствовать[2].Пригетерозиготноймалосимптомнойталассемииклиническаякартинаможетразворачи-ватьсятолькововремябеременности.Влюбомслучае,беременностьутяжеляеттечениезаболеванийкрови.

Лабораторныепризнакигемолизапринаслед-ственныхгемолитическиханемияхвключаютвыходнормобластоввпериферическоекровяноерусло,ретикулоцитоз,непрямуюбилирубинемию,повыше-ниеактивностилактатдегидрогенеазы,снижениеилиотсутствиегаптогемоглобинавсывороткекрови[2;6].Какправило,регистрируетсянормо-/гипохромнаяанемияразличнойстепенитяжести.

ИзблизлежащихкРоссиирегионовнаследст-венныегемолитическиеанемиидостаточноширокораспространенывСреднейАзиииАрмении.ВРоссии

Наследственные гемолитические анемии в практике не специализированной

клинико-диагностической лабораторииИ.Б. Барановская 1, Л.И. Напсо 2, И.П. Сысоева 1

1ГБУЗКраеваяклиническаябольница№2,г.Краснодар2ГБУЗКраевойонкологическийдиспансер,г.Краснодар

Встатьерассмотреныдваслучаянаследственнойгемолитическойанемииуженщин:53лет(неверифици-рованныйвариант)и28летсбета-талассемией.Впоследнемслучаепациенткапоступилавстационарнасрокебеременности39–40недель.Выявленыособенностиретикулоцитарногоанализапринаследственнойгематологическойпатологии.Лабораторнымимаркерами,дополнительносвидетельствующимионаличииге-молиза,служатфрагментированныеэритроциты(Frg),низко-гемоглобинизированныеэритроциты(Hypo-He),микроциты(MicroR).Установлено,чтопринаследственныхгемолитическиханемияхвеличинаэффективногоэритропоэзаможетбытьнормальной,сниженнойилиповышенной,акартинакровименяетсявзависимостиотфазырепродуктивногоцикла(беременность→роды→послеродовойпериод).

Ключевые слова:гемолитическаяанемия,талассемия,ретикулоцитарныйанализ,эффективныйэритропоэз

β-талассемиядостаточночастовстречаетсявЮжномФедеральномокруге(СеверныйКавказ,Краснодар-скийиСтавропольскийкрая,Ростовскаяобласть)[2].

Исходяизсобственногоопытаврутиннойпрактикеотечественнойклинико-диагностическойлабораторииобщегопрофиля,гемолитическаяанемия–достаточноредкаянаходка.Темнеменее,врачКДЛдолженбыть«нацелен»навыявлениеданнойпатологиисистемыкрови,чтоважнокакдляпервичнойдиагностики,такивыдачиадекватногорезультатапациентусужеизвестнымдиагнозом.

Какправило,прискининговыхисследованиях,заказнаанализкровипоступаетв«усеченном»виде:режимCBC(безформулы).Результатомподобногоисследованияявляетсянаборпоказателей,предостав-ляющихсведенияобосновныхклеточныхпопуляцияхсистемыкрови.Такнакакиежемаркерыследуетобра-титьвниманиеврачуКДЛпривалидациимассивовобщегоанализакрови,чтобынепропуститьпатологиюсистемыкрови?

Традиционныепараметрыретикулоцитовиэритро-цитовпригемолитическиханемияхдостаточнополноописанывспециальнойлитературе[3–5,7].Однаковнастоящеевремявсвязисповсеместнымвнедре-ниемсистемавтоматизированногоанализакрови,уженаэтапескринингапоявилисьдополнительныевозможностивыявленияобразцовсгематологическойпатологией.ОднуизнихпредоставляютанализаторыSysmexсерииXN,выполняющиеврутинномпорядкеисследованиенормобластов,ипозаказу–подсчетретикулоцитов.Крометого,приборыданнойсериирассчитываютрядновыхпараметров(фрагментоциты,микро-имакроциты,низко-гемоглобинизированныеэритроциты,индекспродукцииретикулоцитовидр.),детализирующихсведенияокроветворении.Данныепоказателиявляютсянасегодняшнийденьисследова-

11


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

тельскимиинуждаютсявдальнейшейклиническойин-терпретации.Остановимсякоротконанекоторыхизних.

Фрагментированныеэритроциты(Frg)представ-ляютсобойобломкиэритроцитов,появляющиесяпримеханическомразрушениипоследних.ПриотсутствиинарушенийправилхраненияитранспортировкикровиповышениесодержанияFrgпринятосвязыватьснали-чиемгемолитическогокомпонента.

Микроциты(MicroR)–этоэритроцитысобъемомменьше60фл.Исследованиедолевоговкладамакроци-тов(MacroR)имикроцитов(MicroR)вэритроцитарныйпулобоснованоиспользоватьдлядифференциальнойдиагностикианемий.Особоезначениеприобретаетподсчетмикроцитовпринормоцитозе(MVC>80фл),маскирующемряданемическихсостояний.

ПараметрHypo-Heпредставляетсобойпроцентноесодержаниеэритроцитовссодержаниемклеточногогемоглобинаниже17пг(низко-гемоглобинизирован-ных).ИмеютсяданныеобиспользованииHypo-Heдлядифференциальнойдиагностикижелезодефицитныханемийиталассемий[7].

Чтокасаетсяиндексапродукцииретикулоцитов(RPI),тоданныйретикулоцитарныйпоказательисполь-зуетсядляоценкиответакостногомозганаанемию(адекватнаяреакцияRPI>2).ПриотсутствиианемииRPIдиагностическинезначим,егозначенияколеблютсяврайонеRPI≈1.

Врамкахзатронутыхвопросов,отдельногоизучениятребуетпроблематикаэффективного/неэффективно-гоэритропоэзапринаследственныхгемолитическиханемиях.Считается,чтопригенетическиханомалияхэритроцитовудельныйвкладнеэффективногоэри-тропоэзавобщийэритропоэзможетдостигать50%.Однаковспециальнойлитературеотсутствуюткакие-либоколичественныезначения,подтверждающиеданныйфакт.

Внастоящейработемыприводимдваклиническихслучаянаследственнойгемолитическойанемии,при-чемвпоследнемизнихудалосьпроследитьизменениекартиныкровинапротяжениибеременности→родов→послеродовогопериода.Вобоихслучаяхгемато-логическаяпатологиясопровождалась,преждевсего,высокимобщимцитозом(TNC>45×109/л),что,припервомподходе,требовалоисключениягемобластоза.

Цель исследования: выявлениеособенностейкартиныкровипринаследственныхгемолитическиханемияхваспектенетрадиционныхпараметровге-мограммы,атакжеколичественнойоценкевеличиныэффективногоэритропоэза.

Методы:Ретроспективноанализировалисьисторииболез-

нидвухпациентокснаследственнойгемолитическойанемией.

ОбразцыкровиисследовалисьсиспользованиеманализатораSysmexXN-1000.Анализироваласьди-намикаследующихпоказателей:общийцитоз(TNC,×109/л),лейкоциты(WBC,×109/л),относительноесодержаниенормобластов(Nr,%),абсолютноесо-держаниенормобластов(Nr,×109/л),относительное

количестворетикулоцитов(Ret,%),абсолютноеко-личестворетикулоцитов(Ret,1012/л),относительноеколичествонезрелыхретикулоцитов(IRF,%),индекспродукцииретикулоцитов(RPI).

Величинаэффективногоэритропоэза(Эф.эр),тоестьколичествоэритроцитовв1мклкровивсуткирассчитываласьпоформуле(1)Е.Н.Мосягиной(1976)цит.по[1]: Эф.эр=Ret~/T(1),

гдеRet~–количестворетикулоцитовв1мклвсутки,T–времясозреванияретикулоцитоввсутках(костныймозг+периферическаякровь).

Времясозреванияретикулоцитоввперифериче-скомкровяномрусле(t)вычислялосьпоформуле(2):

Ret%–относительноесодержаниеретикулоцитов,Hct%–гематокрит,45%–идеальныйгематокрит.

ГрафическаяобработкаданныхпроизводиласьспомощьюпрограммExcellиStatistica7.

Случай 1. Влабораториюпоступилзаказнаис-следованиекровипациенткиГ.,53года,этническойармянки.Больнаяпроходилалечениевгастроэнтеро-логическомцентре.Основнойклиническийдиагнозсформулированследующимобразом:«Гепатитссин-дромомхолестаза;хроническийбилиарнозависимыйпанкреатитсумереннымобострениемвнешнесекре-торнойфункциивстадииобострения».

ПациентканаходитсянаучетеугематологавКра-евомонкологическомдиспансере,последнийвизитв2017году.Специфическоголечениянеполучает.ВАрмениивыставлендиагнознаследственнойгемо-литическойанемии,вариантневерифицирован(кодD58.9).Спленэктомияв2004году.Всемьеродствен-никинебольны.

Прианализеобразцакровивыявленыследующиеособенности:

9 нормобластывбольшомколичестве:Nr%–119,4%иNr#–26,39×109/л;

9 ретикулоцитозсомоложениемретикулоци-тарнойформулы(Ret–11,52%и0,52х1012/л,IRF–25,1%);

9 высокийобщийцитоз(TNC48,5×109/л),лей-коцитоз(WBC22,19×109/л),лимфоцитозабсо-лютныйиотносительный(Lymph#9,96×109/л,Lymph%45%);

9 анемиялегкойстепенитяжести(RBC4,5×1012/л,HGB9,4г/дл,HCT30,5%),выраженныймикро-цитоз(MCV67фл,MicroR43,5%),анизоцитоз(RDW-CV27,2%);

9 тромбоцитоз(PLT670×109/л).

Изнетрадиционныхпараметровгемограммыобращалинасебявниманиезначительноувели-ченные:фрагментоциты(Frg↑)–11,98%(нормадо0,6%),микроциты(MicroR↑)–43,9%(нормадо2%);процентноесодержаниеэритроцитовснизкимсодержаниемгемоглобина(Hypo-He↑)–26%(в


12Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Рис. 1. Динамика показателей общего цитоза и содержания лейкоцитов пациентки с бета-талассемией: беременность → роды → послеродовой период. (Вертикальная линия – день родов)

нормеотсутствуют),индекспродукцииретикуло-цитов(RPI↑)–4,5(приотсутствиианемииRPI≈1).

Прибиохимическомисследованииустановле-набилирубинемиязасчетнепрямогобилирубина(общийбилирубин79,2мкмоль/л,прямойбилиру-бин–13,2мкмоль/л).

Согласнонашимрасчетамвремясозреваниярети-кулоцитоввпериферическомкровяномруслесоста-вило1,72дня(норма1–1,5дня),авеличинаэффектив-ногоэритропоэза–110тыс.эритроцитовв1мклкровивсутки(норма60–80тыс.эритроцитовв1мклвсутки).

Лабораторныепоказателисвидетельствовалионали-чиигемолиза(нормобласты↑,ретикулоциты↑,непрямойбилирубин↑);дополнительныммаркеромгемолизаслужилифрагментоциты↑.Величинаэффективногоэритропоэзабылаповышенав1,5разпосравнениюснор-мой,однакокостныймозгнеуспевалкомпенсироватьповышеннуюгибельклеток(регистрироваласьанемия).

Из-завысокогообщегоцитозагемолитическуюанемиюприходилосьдифференцироватьсгемобла-стозом.Ретроспективныйанализисторииболезниподтвердилналичиенеутонченнойнаследственнойгемолитическойанемииванамнезе.

Случай 2. ВотделениепатологиибеременностиперинатальногоцентрапоступилапациентаМ.,28летнасрокебеременности39–40недель.Беременностьпервая,желанная.Анамнезбеременнойотягощенбета-талассемиейихроническиммиелопролифера-тивнымзаболеванием(болееподробныхсведенийогемобластозенет).

Изисторииболезниизвестно,чтоМ.находитсянаучетеугематологас6лет.Бета-талассемияунасле-дованапоженскойлинии:болеютматьибабушка.В9летпациенткеМ.былапроведенаспленэктомия.Намоментпоступленияпациенткаспецифическоголечениянеполучала.Вусловияхперинатальногоцентрагемотрансфузиинепроизводись,анемиянекорректировалась

Мыпроанализировалидинамикукартиныкровипа-циенткиМ.втечениевсегопериодапребываниявстаци-онаре(беременность→роды→послеродовойпериод).

ПрипоступленииуМ.зарегистрированыследую-щиеотклонениявгемограмме:

9 нормобластоз(относительноесодержаниенор-мобластов–336%,абсолютное–63,6×109/л);

9 ретикулоцитозсомоложениемретикулоцитар-нойформулы(Ret9,68%,Ret#0,349×1012/л,IRF35,7%)иRPIиндексом2,5;

9 умереннаягипохромнаяанемия(HGB8,0г/дл,RBC4,45×1012/л,Hct28,6%,MCH23,0пг,MCHC28г/дл);

9 нормоцитоз(MCV81фл)свысокимдолевымвкладоммикроцитов(MicroR21%);

9 тромбоцитоз824×109/л(следствиегемоли-тическойанемии?миелопролиферативногозаболевания?);

9 значительноувеличенныефрагментоциты(8,3%)иэритроцитыснизкимсодержаниемгемоглобина(21%).

Согласнорезультатамбиохимическогоисследо-ванияимеламестонезначительнаябилирубинемия(общийбилирубин28,5мкмоль/л)иповышенныйуровеньсывороточногожелеза–56,4мкмоль/л(норма9–30,4мкмоль/л).Концентрацияферритинанаходиласьнаверхнихграницахнормы149,5нг/моль(норма15–150нг/моль).

Пациенткапоступиласвысокимицифрамиобщегоцитоза(TNC–81,96×109/л).Вобщийцитозвносилисвойвкладлейкоциты(WBC–18,8×109/л)инормобла-сты(Nr#–63,16×109/л).Динамикапоказателейобщегоцитозаиколичествалейкоцитовпродемонстрировананарис.1.

Всоответствиисрис.1показателейобщегоцитозади-намичноснижаетсявтечениеанализируемогопериода,уменьшившисьдо10,87×109/лна17-йденьнаблюде-ния.Приэтомколичестволейкоцитовменялосьнезначи-тельно,флуктуируявдиапазоне14,5–16,8×109/л.ВденьродовзарегистрированнебольшойподъемзначенийTCN↑иWBC↑.На«выходе»показательWBCсоставлял8,78×109/л.Такимобразом,втечениепериоданаблю-денияобщийцитозснизилсяв7,5раз,асодержаниелейкоцитовуменьшилосьболеечемв2раза.ПодобноезначительноеуменьшениепоказателяTCNбылообуслов-леноотрицательнойдинамикойнормобластоввпределахбеременности→ родов→ послеродовогопериода.

Рисунок2демонстрируетизмененияабсолютногоколичестванормобластовиретикулоцитов.

Рис. 2. Динамика абсолютного количества нормобластов и ретикулоцитов у пациентки с бета-талассемией: беременность → роды → послеродовой период(Вертикальная линия – день родов)

13


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Какследуетизрис.2,имеламестообратнаясопря-женностьмеждудинамикойнормобластовиретику-лоцитов.Вероятно,пулыразличнойстепенизрелости,относящиесякэритроиднойлинии,характеризуютразличныезвеньяфункционированиясистемыкрови:нормобласты–эффективность/неэффективностьэритропоэза(периферическиенормобластыэлими-нируютсяизкровотока,недостигнувзрелости),ре-тикулоциты–пролиферативнуюактивностьэритрона(ретикулоцитысозреютдоэритроцитоввперифери-ческомкровяномрусле).

Неэффективныйэритропоэзнапозднихстадияхдифференцировкиклетокэритроидногоряда(вдан-номслучае–стадиянормобластов)играетважнуюрольвпатогенезеанемииприталассемии,чтомыинаблю-даемпередродами.Послеродоввекторанализируе-мыхпроцессовменяетнаправленность.Всоответствиисрис.2втечениеанализируемогопромежуткавремени(беременность→ роды→ послеродовойпериод)воз-растаютпролиферативнаяактивностьэритрона(Ret↑),снижаетсянеэффективныйэритропоэз(Nr↓).Приэтомпродукцияретикулоцитов(Ret,1012/л)увеличиваетсяболеечемв5раз,апродукциянормобластов(Nr,109/л)уменьшаетсяв27раз.

Нарисунке3представленыкачественныеаспектыретикулопоэзапациенткиМ.

Рис. 3. Динамика относительного количества ретикулоцитов, содержания незрелых ретикулоцитов и индекса пролиферации ретикулоцитов пациентки М. с бета-талассемией: беременность → роды → послеродовой период. (Вертикальная линия-день родов)

УпациенткиМ.значениеRet%«навходе»(1-йдень)составляло–9,68%,«навыходе»(17-день)–30,37%.Всоответствиисрис.3установлено,чтовтечениеанализируемогопромежуткавремени,включающегобеременность→ роды→ послеродовойпериод,заре-гистрированзначительныйприрост(болеечемв4раза)относительногоколичестваретикулоцитов(Ret%).

Индекспродукцииретикулоцитов(RPI)изменялсясопряженосдинамикойRet%.КмоментувыпискиМ.изстационараиндексRPIувеличилсяпрактическив6разпосравнениюспервоначальнымзначением,достигнувзначения14,6.

Ростскоростипролиферацииклетокэритроидногорядасопровождалсякачественнымиизменениямире-

тикулоцитарнойпопуляции.Всоответствиисрис.3до-левойвкладнезрелыхретикулоцитов(IRF)вобщийретикулоцитарныйпулдинамичноснижался.Еслина«входе»(1-йдень)содержаниеIRFсоставляло35,7%,тона«выходе»(17-йдень)–7,2%.Всвоюочередьотносительноесодержаниеретикулоцитоввысокойстепенизрелостиувеличилосьот64,3%(1-йденьнаблюдения)до92,8%(17-йденьнаблюдения).Мате-матическийанализпоказал,чтоимеламестообратнаявзаимосвязьмеждуколичествомретикулоцитовисо-держаниемихнезрелыхфракций(r=–0,95).

Деньродов,по-сути,сталпереломным,знаменую-щимкачественноеизменениеактивностиэритропоэза.Последующийретикулоцитарныйвыброс,причемсминимальнымсодержаниемретикулоцитовнезре-лыхформ,свидетельствовалнестолькоогемолизе,столькообактивации,напряженностикостно-мозговогокроветворения.

Рисунок4демонстрируетпроведенныенамирас-четы,касающиесяэффективногоэритропоэза(Эф.эр)ивременисозреванияретикулоцитов(t).

Рис. 4. Изменение величины эффективного эритропоэза и времени созревания ретикулоцитов пациентки М. с бета-талассемией: беременность → роды → послеродовой период. (Вертикальная линия-день родов)

Согласнорис.4,упациенткиМ.втечениеанали-зируемогопериодавремясозреванияретикулоцитов(t)впериферическомкровяномруслесоставляло1,5–2,2дней(норма1–1,5дня).Кконцупериодавремясозреваниясократилосьпрактическидонормальныхзначений(1,5дня).

Чтокасаетсяпродукцииэритроцитов,тонормаль-ныезначенияэффективногоэритропоэза,рассчитан-ныенаосновесодержанияретикулоцитовиуровнягематокрита,составляют–60–80тыс.эритроцитовв1мклвсутки[1].

Согласнонашимданным,величинаэффективногоэритропоэзапациенткиМ.претерпевалазначительныеколебания(рис.4).На4-йи9-йденьнаблюдениязарегистрированыминимальныезначенияпродукцииэритроцитов(53тыс.и57тыс.эритроцитовна1мклвсутки,соответственно).Тоесть,дородов,эпизодиче-скикостныймозгбылнеспособенадекватновоспол-нятьразрушениеэритроцитов.Однакокконцупериода


14Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

наблюдения,на5-йденьпослеродов(17-йденьнаблюдения)пролиферативныйпотенциалэритронаувеличилсяболеечемв5раз:скоростьпродукцииэритроцитовсоставила276тыс.в1мклвсутки.

Посравнениюсданными«навходе»(1-йдень)коднювыписки(17-йдень)эффективностьэритропоэзаМ.возросла:уровеньгемоглобинаувеличилсядо9,4г/дл(+11,7%),концентрациягематокрита–до34%(+13,5%),содержаниеэритроцитов–до4,16×1012/л(+10%).Приэтомколичествофрагметоцитовумень-шилосьдо6,97%(–16%),содержаниенизко-гемо-глобинизированныхэритроцитовдо8,5%(–20%),количествомикроцитовдо15,1%(–28%).

Выводы

1.Установлено,чтоприиспользованиианализато-раSysmexXN,врутинномпорядкеподсчитывающемнормобласты,уженаэтапескрининга(режимCBC)возможновыявлениеобразцовкровисгематологи-ческойпатологией.

2.Лабораторнымимаркерами,дополнительносви-детельствующимионаличиигемолиза,могутслужитьфрагментированныеэритроциты(Frg),низко-гемогло-бинизированныеэритроциты(Hypo-He),микроциты(MicroR).

3.Вусловияхгемолизавеличинаэффективногоэритропоэзаможетбытьсниженной,нормальнойилиповышенной.Приэтомколичественныеаспекты

эффективностиэритропоэза(гемоглобин,гематокрит)вбольшейстепенизависятотвыраженностигемо-литическогокомпонента,чемотскоростипродукцииэритроцитов.

4.Согласнополученнымданным,упациенткисбета-талассемиейкартинакраснойкровизависелаотпериодарепродуктивногоцикла(беременность,роды,послеродовойпериод).Дородов–проли-феративнаяактивностькостногомозгаснижена,преобладалгемолитическийкомпонент.Послеро-дов–имеломестоуменьшениепериферическогокомпонентанеэффективногоэритропоэза(Nr↓)в27раз,возрастаниепродукцииретикулоцитов(Ret↑)в5раз,снижениеретикулоцитовнезрелыхформацийв6раз(IRF↓).

5.Выявленыследующиеособенностиретикулоци-тарногоанализаприслучаебета-талассемии,сопря-женнойсбеременностьюиродами:

9 времясозреванияретикулоцитоввперифериче-скомкровяномруслеувеличенодо1,5–2,2дней;

9 индекспродукцииретикулоцитов(RPI)харак-теризовалсявысокойамплитудойколебаний:от2,5до14,8;

9 имеламестореципрокнаявзаимосвязьмеждуколичествомретикулоцитарныхклеток(Ret%)иихнезрелымиформами(IRF%),чтосвиде-тельствовалоонормальнойрегуляциипро-цессовпролиферацииисозреваниянауровнекостногомозга.

Литература

1. БарановскаяИ.Б.Ретикулоцитарныеиэритроцитарныепоказателипериферическойкровивсистемеоценкифункциональногосостоянияэритропоэзаулиц,занимающихсяинезанимающихсяспортом//Дис.канд.биол.наук.Кубанскийгосударственныйуниверситетфизическойкультуры,спортаитуризма.2011.Краснодар.207с.

2. БогдановА.Н.,МазуровВ.И.Гемолитическиеанемии//ВестникСанкт-Петербургскоймедицинскойакадемиипоследипломногообразования.2011.Т.3,№3.С.107-114.

3. Velasco-RodríguezD.,Alonso-DomínguezJ.M.,González-FernándezF.A.,VillarrubiaJ.,SopeñaM.,AbaloL.,RoperoP.,Martínez-NietoJ.,delaFuenteGonzaloF.,CavaF.Reticulocyteparametersofdeltabetathalassaemiatrait,betathalassaemiatraitandirondeficiencyanaemia//JClinPathol.2016Feb;69(2):149-54.

4. SchoorlMargreet,SchoorlMarianne,VanPeltJ.,BartelsPietC.M.Applicationofinnovativehemocytometricparametersandalgorithmsforimprovementofmicrocyticanemiadiscrimination//HematolRep.2015Jun3;7(2):5843.

5. TangvarasittichaiO.,PoonananN.,TangvarasittichaiS.Usingredcellindicesandreticulocyteparametersforcarrierscreeningofvariousthalassemiasyndromes//IndianJClinBiochem.2017Mar;32(1):61-67.

6. TuchschererA.,ChemnitzJ.Hemolyticanemia//Internist(Berl).-2015Sep;56(9):1000-8

7. UrrechagaE.,BorqueL.,EscaneroJ.F.Erythrocyteandreticulocyteparameters in irondeficiencyandthalassemia. JClinLabAnal.2011;25(3):223-8.

https://www.sysmex.ru/


16Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Последнеевремявпрактикелабораторноймедицинывсебольшееприменениеполучаеттандемнаяжидкостнаямасс-спектрометрия

какнаиболеечувствительный,селективныйиунивер-сальныйметоданализа.Однакодонедавнеговремениполностьюреализоватьвозможностимасс-спектроме-тровнепозволяластадияподготовкибиологическогообразцаканализу.

Традиционныеметодыпробоподготовкипред-усматриваетпроведениерядапоследовательныхопераций,включаяосаждениебелков,обессоли-ваниеит.п.,которыезачастуюпроводятсявручнуюизанимаютпродолжительноевремя.Накаждойстадиивозможнытеилииныеошибкиоператора,чтоможетсказатьсянаконечномрезультате.Ктомуже,контактперсоналасбиологическимматериа-ломнесетпотенциальныйриск,какконтаминацииобразцов,такиинфицированияработающихвла-бораториилюдей.

ДлярешенияэтихпроблемкорпорациейShimadzuбыласозданаперваявмиреполностьюавтома-тизированнаястанцияподготовкибиологическихобразцовкмасс-спектрометрическомуанализуCLAM-2000(ClinicalLaboratoryAutomatedsamplepreparationModule)(рис.1).СпомощьюCLAM-2000можнопро-водитьследующиеоперациисобразцами:

Автоматизация пробоподготовки для клинических исследований методом

тандемной жидкостной масс-спектрометрииД.А. Фармаковский, ShimadzuEuropaGmbH

CLAM-2000 – новая разработка корпорации Shimadzu для полностью автоматизированной подготовкибиологическихобразцовканализуспомощьюВЭЖХ-МС/МС.

9 дозированиеобразцовиреагентов;9 перемешивание/центрифугирование;9 фильтрацию;9 инкубированиепризаданнойтемпературе;9 загрузкуподготовленныхобразцоввавтодоза-

торВЭЖХ-МС/МСсистемы.КомбинацияВЭЖХ-МС/МС–CLAM-2000выводит

клиническиелабораторныеисследованиянановыйуровень.Теперьпользователюдостаточнопоме-ститьстандартныепробиркисобразцами(bloodtubecollection)вCLAM-2000,идалееподготовкаобраз-цовкмасс-спектрометрическомуанализупройдётавтоматически.Отсутствиеручныхоперацийобеспе-чиваетточностьивоспроизводимостькачественныхиколичественныхрезультатов,асокращенноевремяподготовкиобразцовсущественноувеличиваетпро-изводительностьработылаборатории.ИнтуитивнопонятныйграфическийинтерфейсCLAM-2000делаетзагрузку,обработкуиконтрольсостоянияобразцовпредельнопростыми.Приэтомполностьюотсутствуетрисккакконтаминациисамихобразцов,такиинфи-цированияперсонала.

Вотличиеоттрадиционныхбиохимическихиимму-нохимическиханализаторов,CLAM-2000можнолегкоадаптироватьдляпроведениясамыхразнообразныханализов,включаяразработанныесамимипользова-

Рис. 1. CLAM-2000 и ВЭЖХ-МС/МС система Nexera X2/LCMS-8040

17


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

кателями.Возможнатакжеработаскоммерческимиди-агностическиминаборами,например,дляопределенияиммунодепрессантовилидлянеонатальногоскрининга.Впоследнемслучаедостаточнопростозагрузитьреакти-выизнабороввCLAM-2000изадатьсоответствующиепроцедурыпробоподготовкидляобразцов.

Нижеприведенынесколькопримеровиспользо-ванияCLAM-2000дляколичественногоопределенияклиническизначимыханалитоввсывороткекровиметодомВЭЖХ-МС/МС.

Количественное определение стероидовДляколичественногоопределения10стероидных

гормонов(кортизол,альдостерон,11-деоксикортизол,кортикостерон,17-гидроксипрогестерон,андростен-дион,дегидроэпиандростерон,дегидроэпиандросте-

Рис. 2. Схема подготовки сыворотки крови к количественному определению стероидов

Рис. 3. Схема анализа с использованием колонки-ловушки

Таблица 1. Условия анализа (стероидные гормоны)ВЭЖХ Мс/Мс (LCMS-8060)

подвижная фаза А 1 мМ раствор флюорида аммония в воде

ионизация Электроспрей с горячим газом

подвижная фаза В Метанол поток газа-распылителя 3 л/мин

подвижная фаза с 10 мМ раствор формиата аммония в воде

поток газа-осушителя 7 л/мин

Температура термостата 40 °с поток горячего газа 13 л/мин

Хроматографическая колонка

Kinetex Biphenyl (100 мм×2 мм, 2,6 мкм) Температура линии десольватации

120 °с

Колонка-ловушка MAYI-ODS (5 мм×2 мм) Температура нагревателя 450 °с

объем пробы 30 мкл Температура интерфейса 370 °с

градиент Условия регистрации MRM-переходов

рон-сульфат,прогестеронитестостерон)всывороткеиспользоваликоммерческийнаборCHS™MSMSSteroidsKit(PerkinElmer,США).ПодготовкаобразцовсывороткикровиприпомощиCLAM-2000предус-матривалаосаждениебелковацетонитриломспо-следующейфильтрациейсупернатантаипереносполученногофильтратавстроеннымманипуляторомвавтодозаторВЭЖХ-МС/МСсистемы(рис.2).Приэтомполностьюбылиисключеныручныеоперациисобразцами.

Дляхроматографическогоразделенияобразцовис-пользовалидвумернуюсхему(рис.3)спредваритель-нымконцентрированиемобразцанаколонке-ловушкеMAYI-ODSипоследующимразделениемнаколонкеKinetexBiphenylпритемпературе40°Сискоростипо-тока0,3мл/мин.


18Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Рис. 4. Калибровочные кривые (7 концентраций) и MRM-хроматограммы для 10 стероидных гормонов

Рис. 5. Анализ с перекрестной схемой подготовки образцов

19


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Диапазонопределяемыхконцентрацийсоставлял(нг/мл):1,51–320длякортизола;0,03–1,14дляальдо-стерона;0,08–18для11-деоксикортизола;0,29–62длякортикостерона;0,12–26для17-гидроксипрогестерона;0,08–18дляандростендиона;0,31–65длядегидроэпи-андростерона;12,9–2750длядегидроэпиандростерон-сульфата;0,12–26,5дляпрогестеронаи0,03–7,2длятестостерона.Каквидноизрис.4,полученныекали-бровочныекривыехарактеризуютсяпревосходнойлинейностьюиисследуемомдиапазонеконцентраций:R2>0,997.Анализотличаетсятакжехорошейвоспро-изводимостьюполучаемыхрезультатов:величинакоэффициентавариациисоставиламенее10%(n=3).

ИспользованиеCLAM-2000позволилосократитьвремяподготовкиодногообразцав10раз(с1часадо6минут)припрактическиполномотсутствииручныхманипуляцийсобразцом.Дляещебольшегоувеличенияпроизводительностибылареализованаперекрестнаясхемапробоподготовки:подготовкаочередногообразцаначиналасьещедозавершенияанализапредыдущего(рис.5).

Количественное определение 25-гидроксивитамина Д2/Д3

в сыворотке кровиИспользовалинабордляопределения25-гидрок-

сивитаминаД2/Д3«ClinMass®LC-MS/MSCompleteKitfor25-OH-VitaminD2/D3,MS7000»(RECIPEChemicals+InstrumentsGmbH,Германия),включающийхро-матографическуюколонку,подвижнуюфазу,атакжекалибровочныеиконтрольныестандарты.ПоследниезагружалинепосредственновCLAM-2000дляпоследу-ющегоиспользованияприанализе.Пробоподготовка(рис.6)включалаотбораликвотыобразца(30мкл),добавлениекней90мклпреципитирующегораствораcвнутреннимстандартом,фильтрациюполученнойсмесиипереносфильтратававтодозаторВЭЖХ-МС/МСсистемы.ВЭЖХ-МС/МСсистемабылаукомплек-тованаисточникомхимическойионизацииприатмос-ферномдавлении(APCI).

Полученныекалибровочныекривые(рис.7)де-монстрируютхорошуюлинейность(R2>0,999)вкли-ническизначимомдиапазонеконцентраций25-ги-

Рис. 6. Схема количественного определения 25-гидроксивитамина Д2/Д3

Рис. 7. Калибровочные кривые и MRM-хроматограммы, полученные при определении 25-гидроксивитамина Д2/Д3

Спецвыпуск № 11, 2017 «ЛаБораТориЯ ЛПУ»

20Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Рис. 8. Корреляция между результатами, полученными с помощью CLAM-2000 и при использовании традиционной пробоподготовки

Таблица 2. Условия анализа (25-гидроксивитамин Д2/Д3)ВЭЖХ Nexera X2Температура термостата 40 °собъем пробы 30 мклМС/МС LCMS-8050ионизация Химическая ионизация

при атмосферном давлении (APCI)

Режим Мс Регистрация множественных переходов (MRM)

Параметры интерфейса:поток газа-распылителя 1,5 л/минТемпература интерфейса 375 °сТемпература линии десольватации

225 °с

Температура нагревательного блока

250 °C

поток газа-осушителя Выкл.

Таблица 3. Прецизионность в пределах суток и межсуточная прецизионность25-гидроксивитаминд2 25-гидроксивитаминд3

CV, % Низкая концент-рация (5,7 мкг/л)

средняя концент-рация (17,1 мкг/л)

Высокая концентрация (40,0 мкг/л)

CV, % Низкая концент-рация (6,3 мкг/л)

средняя концент-рация (18,9 мкг/л)

Высокая концент-рация (43,0 мкг/л)

прецизионность в пределах суток (n=7)

4,4% 2,3% 1,1% прецизионность в пределах суток (n=7)

2,9% 5,1% 2,4%

Межсуточная прецизионность (3 дня)

5,2% 4,7% 3,7% Межсуточная прецизионность (3 дня)

5,1% 5,3% 5,2%

дроксивитаминаД2/Д3(4,10–68,5мкг/л).Резуль-татыприопределениитрехконцентраций(включаянижнийпределколичественногоопределения,LLOQ)всемикратнойповторностиотличаютсяпревосход-нойвоспроизводимостью(CV<6,5%).Межсуточнаяпрецизионность(3дня,n=7)приопределениитехжеконцентрацийтакженаходитсянахорошемуровне(CV<7,2%)(табл.3).

Результаты,полученныеспомощьюCLAM-2000,сравнивалисьсрезультатами,полученнымиприиспользованиитрадиционнойпробоподготовкивсоответствиисрекомендациямиRECIPEдляис-пользуемогонабора.ДлясравненияиспользовалирегрессионныйанализпоБаблоку/Пассингу(рис.8).

Каквидноизрисунка,наблюдаетсяпревосходнаякорреляциярезультатов,полученныхприавтомати-зированнойитрадиционнойподготовкахобразцовканализу.

CLAM-2000 может использоваться совместно со всеми жидкостными тандемными масс-спектро-метрами производства Shimadzu, поэтому уже установленные и работающие масс-спектроме-трические системы могут быть легко усовершен-ствованы до полностью автоматического клини-ческого анализатора.

https://www.shimadzu.ru/

http://www.analitikaexpo.com/ru-RU/

http://www.expotransit.ru/exhibitions/2017/medica2017/

http://www.alfalabsystem.ru/


30Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Победа в конкурсе ИТ проектов

НапрестижномконкурсемедицинскихИТрешений«Лучшийпроект2017годавсферездравоохранения»второеместозавоевалпроектвнедренияЛИСАКЛвГородскойбольнице№40КурортногорайонаСПб(Рис.1).Ключеваяособенностьэтогопроектазаклю-чаласьвприменениипроектнойтехнологиивне-дренияЛИС,концепциякоторогобыларазработанаспециалистами«Акросс-Инжиниринг».Этамодельначаласоздаватьсяв2010годуистехпорпостоян-ноотлаживаласьнадесяткахвнедренийЛИСАКЛвкрупныхисреднихЛПУстраны.ВданнойстатьемыхотелибыпредставитьнашуконцепциюиподелитьсясекретомуспешностивнедренийЛИС,выполняемыхпопроектнойтехнологии.

Основы проектной технологии

Какизвестно,длятого,чтобывнедрениесложногоИТрешенияпрошлооперативноиврамкахвыделенно-гобюджета,разработчикиобязанычеткопланироватьиисполнятьвсеэтапыпроекта.Успешностьпроектавцеломопределяетсястепеньюпрозрачностиисо-гласованностидействийзаказчика,исполнителяипо-ставщиков.Приэтомвпланируемомграфикеработнеобходимоучестьвозможныерискиотклоненияотплана,атакжеупреждающиедействия,которыесле-дуетсовершитьвтакихслучаях.Важнотакжеграмотноопределитьирасставитьвплане-графикеконтрольныеточкидляотслеживанияходавыполненияпроекта,начинаяспервичногообследованиялабораториииза-канчиваязапускомЛИСвпромышленнуюэксплуата-цию.Следовательно,оттого,насколькотщательнопро-работанпредварительныйпландействий,определенысрокипоставкинеобходимойдлявнедрениятехникииматериалов,учтеныриски,которыемогутприво-дитьксрывуграфикареализациипроекта,настолькоэффективноибесстрессовопройдетвнедрениеЛИС.Крометого,персоналлабораториивобязательномпорядкедолженпройтипрактическоеобучениеработесЛИСпрямонарабочихместах.Отэтогозависитто,насколькограмотноиувереннокаждыйсотрудникбудетработатьсЛИСнапрактике,неопасаясьсделатьошибкипонеопытностиилинезнанию.

Проектнаятехнологияпозволяетучитыватьвсеописанныевышезадачи,идаетчеткиеответына4ос-новныхвопроса:кто,чтоделает,какимобразом,когдаизакакойсрок.

Применение проектных технологий при внедрении ЛИС на примере ГБ №40

Н.М. Захаров, менеджерпроектовООО«Лаборатория«Акросс-Инжиниринг»С.А. Фокин,начальникИТотделаСПБГБУЗ«Городскаябольница№40»

Элементы проектной технологии

Впроцессевсесторон-нейподготовкипроектавнедренияЛИСнеобходи-моподготовитьполнуюин-формациюпоследующимэлементам:

9 Технические(ком-пьютернаятехника,сети,настройки,связки);

9 Методические(про-цессы:описаниеисхема,чтодолжнобытьнавходеинавыходе);

9 Организационные(кточтообещает,ктозачтоотвечает,когдаичтоименноделается).

Тщательноподготовивэтуинформацию,мыми-нимизируемсложности,которыемогутвозникатьпризапускепроектаинетратимвремянаихпреодоление.

Бесшовный запуск или принцип «не навреди»

МынесоздаемперсоналулабораториинеудобствпривнедренииистараемсясделатьпереходнаработусЛИСкакможноболеебезболезненным.Какэтогодостичь?Оченьпросто:должнобытьвыполнено«до-машнеезадание»какисполнителем,такизаказчиком,иналаженочеткоевзаимопониманиемеждувсемизаинтересованнымисторонами.

Взаимопониманиемеждуучастникамипроектадостигаетсясозданиемрабочейгруппы,состоящейизпредставителейзаказчикаиисполнителя.Составтакойгруппыисхемавзаимодействиямеждуучастни-камипредставленнарис.2ввидеорганизационнойструктурыпроекта(ОСП).Вплане-графике,создан-номсовместно,прописываютсядействияисроки,закоторыеонидолжныбытьвыполненыконкретнымиучастникамирабочейгруппы.Понятно,чтопритакомраскладеответственностьзасвоевременноеисполне-ниеэтихдействийнесутобестороны,анеодна,чточастонаблюдаетсянапрактикеприотсутствииОСП.

Действия,которыенеобходимовыполнить,входеподготовкииреализацииипроекта,прописываютсяввидеблок-схемыосновныхработпопроекту(рис.3).Поэтойсхемеоченьлегкоотслеживать,вкакойстадиинаходитсяпроект,планироватьдальнейшиедействияистроитьдетальныйплан-графикработ.

Рис. 1. Диплом победителя конкурса «Лучший проект 2017 года в сфере здравоохранения»

31


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Структура лабораторной службы ГБ №40

Городскаябольница№40КурортногорайонаСанкт-ПетербурганаходитсявгородеСестрорецке.Более30летбольницаширокоизвестнасвоейориен-тированностьюнареабилитациюпациентовразличныхпатологий.Можносказать,чтоэтоединственноемеди-цинскоеучреждениетакоготипавсегоСеверо-Запада.

Дляобеспеченияоперативнойдиагностикисо-стоянияпациентоввбольницебыласозданамощнаялабораторнаяслужба.Онавключаетвсебяшестьпо-дразделений:плановаяКДЛ,экспресс-лаборатория,микробиологическаялаборатория,паталогоанатоми-ческая,ПЦРигенетическаялаборатории.Вселабора-торииоснащенысамымсовременнымоборудованиемведущихмировыхпроизводителей.ЕжедневнотольковКДЛпоступаетболее1200заказов,которыедовне-дренияЛИСобрабатывалисьвручнуюврабочихжур-налах,чтосоздавалоогромнуюнагрузкунаперсоналлабораториииограничивалопропускнуюспособностьлаборатории,несмотрянаналичиевысокопроизводи-тельныханализаторов.Подразделениялабораторнойслужбынаходятсявразныхкорпусахбольницыипра-ктическинесвязаныдругсдругоморганизационно.Разобщенностьлабораторийприводилактому,чтока-

ждоеподразделениеработалопособственномуалго-ритму,ибылосложноорганизоватьединоеуправлениевсейлабораторнойслужбойбольницы.Этоснижалообщуюэффективностьдеятельностилабораторнойслужбыизатруднялоееразвитие.

Длярешениязадачиповышенияэффективностииорганизацииединогоуправлениявсейлаборатор-нойслужбойруководствомбольницыбылоприняторешениевнедритьмощнуюсовременнуюлабора-торнуюинформационнуюсистему(ЛИС),способнуюобъединитьразрозненныеподразделениявединоеинформационноепространство.Предстояловывестилабораториинамаксимальновозможнуюпроизво-дительность,атакжеполностьюинтегрироватьЛИСсвнешнимиинформационнымисистемамибольницы.

ПослетщательногоанализаимеющихсянарынкеЛИС,соответствующихстольвысокимтребованиям,руководствомЛПУбылоприняторешеновнедритьКомплексЛИСАкросс-Клиническаялаборатория(ЛИСАКЛ)компании«Акросс-Инжиниринг».СерьезнымиаргументамивпользувыбораЛИСАКЛпослужилибезупречнаярепутациякомпании-разработчика,нали-чиенесколькихдесятковуспешныхкрупныхвнедренийвСЗО,пользователикоторыхвцеломдовольныра-ботойЛИС,круглосуточнаяподдержкапользователейЛИСспециалистамирегиональногоподразделенияООО«Лаборатория«Акросс-Тех»,обеспечивающегоквалифицированныйсервис.

Внедрение ЛИС АКЛ в лабораторной службе ГБ №40

Подготовкапроектаосуществляласьвсоответствиисизложеннойвышеконцепциейпроектнойтехноло-гии.СостороныбольницыврабочуюгруппувходилизаведующийКДЛВ.В.СмирновиначальникИТотделаС.А.Фокин.Онинетолькопринималисамоеактивноеучастиевподготовкеиреализациипроекта,ноилю-безноподелилисьснамисвоимивпечатлениямиотпроекта,которыепредставленыниже.

ВсемероприятияповнедрениюЛИСзанялиоколо80рабочихдней,чтоявляетсявыдающимсярезульта-томсучетомогромногообъемаработ,проведенныхвчетырехкрупныхподразделениялабораторнойслужбыЛПУ:КДЛ,экспресс,микробиологическойипаталогоанатомическойлабораториях.Всегобылоразвернуто43рабочихстанцийЛИС.ВКДЛкЛИСбылоподключено18автоматическиханализаторов(Рис.4),вмикробиологической–шестьанализаторовисистемпробоподготовки.ПомимособственновнедренияЛИСбылатакжепроведенаполнаятехническаяподготовкаобъекта,организованобменаданнымисвнешнимиинформационнымсистемамиЛПУ:МИС«Ариадна»иРЕГИЗ(региональныйфрагментединойгосударст-веннойинформационнойсистемыздравоохранения).

ВнедрениеЛИСпозволило:9 ВрачамГБ№40видетьрезультатыисследова-

нийпациентовусебянарабочихместахсразупослетого,какпрошлоодобрениевлаборато-рии,т.е.онибольшенетеряютвремянаожи-

Рис. 2. Организационная структура проекта (ОСП)

Рис. 3. Блок-схема основных работ по проекту


32Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

даниебланковсрезультатами,амогутбыстропредприниматьобоснованныедействия,чтоособенноважнодляреанимациииоперацион-ногоблока;

9 Данныепоисследованиямвыгружатьвреги-ональныйфрагментЕГИЗСанкт-Петербурга,чтоповысилополнотуотчетовискоростьихпредоставления;

9 Повыситьпроизводительностьлабораториина15–20%врезультатеподключениявсегопаркамедицинскогооборудованиялабораторнойслужбыисведениявсейработывстрогоре-гламентированныйпроцесс,контролируемыйинформационнойсистемой;

9 Руководствулабораторнойслужбыполучитьдоступкоперативным производственнымистатистическимотчетам,чторезкоповысилопрозрачностьиуправляемостьлабораторногопроизводства;

9 Вывестилабораториинамаксимальнуюпро-изводительность.Потенциальнопроизводствоспособнообрабатыватьбольшийпотокибыст-реевыдаватьконечныйпродукт(т.е.диагности-ческуюинформацию);

9 Упроститьдоступкдиагностическойинформа-ции,повыситьточностьинтерпретацииданных;

9 Ускоритьработу,чтопривелокболееоператив-нойвыдачеданных,необходимыхдляпродол-жениялеченияпациентов;

9 Последемонстрацииобъектакомиссиямраз-личныхведомствиконтрагентовполучитьотвсехисключительнопозитивныерезюме.

ПриподготовкепланавнедренияЛИСвозникещеодинважныйвопрос:каквоодушевитьперсоналла-бораторнойслужбынаактивнуюработувэтовремя.

Рис. 4. Рабочее место КДЛ после внедрения ЛИС АКЛ

ИкакразвнедрениеЛИСодновременнововсехла-бораторияхпомоглосоздатьтосамоеобъединениеинтересовколлектива.Чемпоказательнытакиепроек-ты–вколлективенакакое-товремяисчезаетчувствосвоейичужойработы.Появляетсястремлениесделатьобщеедело,чтодлясотрудниковлабораторнойслуж-быбылонеменееценнымприобретением,чемноваяИТ-система.Вцелом,длявсехучастниковпроектаэтобылважныйопыт.

Какую пользу от внедрения ЛИС получили различные подразделения больницы

Лабораторная служба: В.В.Смирнов,заведующийКДЛ:

9 Принципиальноновыйподходворганизацииработылаборатории;

9 Значительноеповышениепроизводительностиикачествалабораторныхисследований;

9 Объективныйконтрольдействийсотрудников«невыходяизкабинета»;

9 Сотрудникилабораториинаконец-тоизба-вилисьот«ручкиибумаги».Получиливоз-можностьсоставлятьразличногородаотчетыопроделаннойработе,вестивэлектронномвидепроцедурыпоконтролюкачества,делатьсоответствующиевыводы.

ИТ отдел: С.А.Фокин,начальникИТотдела9 стабильноеинформационноерешение,которое

нетребуетбольшихтрудозатратотслужбыпосопровождениюиадминистрированию;

9 достаточноеобучениедляоказанияподдержкинапервойлинии.

Руководство больницы:9 самоеглавное–налаженобменданными

сэлектроннымимедицинскимикартами(ЭМК)пациентов;

9 кратноускорилосьполучениерезультатовис-следованийврачами.

БлагодаряслаженнымдействиямвсехучастниковвнедренияииспользованиюпроектнойтехнологиипроектавтоматизациилабораторнойслужбыГБ№40былуспешновыполненввесьмасжатыесроки.Былиполностьюреализованыпоставленныезадачи.Победаданногопроектавпрестижномвсероссийскомконкурсеявиласьзакономернымрезультатоминагляд-нымподтверждениемперспективностииспользуемойнамиконцепциипроектнойтехнологии.

33


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Важноотметить,чтопрограммноеобеспечениедляавтоматизациидеятельностиклиническихлабораторийобычнофункционируетвнекоторой

информационнойсреде.Типичныепотокиданных:1.измедицинскихинформационныхсистем(МИС)

необходимополучатьзаказынапроведениеисследо-ваний;

2.вМИСнеобходимовозвращатьрезультатыис-следований;

3.приведенииспециализированногоскладскогоучетареактивоввлабораторнойинформационнойсистеме(ЛИС)необходимообеспечитьинтеграциюссистемойбухгалтерскогоучета;

4.вслучаевыполнениячастиисследованийвовнешнихлабораторияхтребуетсяобеспечитьобменданнымиснимипозаказамирезультатам.

ТаккакИТ-ландшафтвмедицинскихорганизаци-яхсамыйразнообразный,тодлясозданияединогоинформационногопространствамедицинскойор-ганизациибезадаптациипрограммы«подклиента»обойтисьсложно.

Преимущества продукта

Лабораторнаяинформационнаясистема«1СМеди-цина.Клиническаялаборатория»являетсясовместнымпродуктомкомпаний«1С»и«ГруппаАлтэй»,вкоторомсочетаютсяпреимуществаконцепций,предлагаемых

этимикомпаниями.Многолетниенаработкикомпании«ГруппаАлтэй»вобластиинформатизациимедицин-скихлабораторийвомножествемедицинскихоргани-заций,средикоторыхестькакнебольшиемедицинскиецентры,такикрупнейшиелабораторииРоссии,реали-зованынановейшейверсиитехнологическойплатфор-мы«1С:Предприятие8».Впродуктереализованы:

9 эффективнаямодельпроцессаоказаниямеди-цинскихуслугвлабораториисмоментареги-страциизаказадовыдачирезультатов;

9 возможностьбыстроинтегрироватьширочай-шийспектрлабораторногооборудования(более600наименований);

9 готовая«бесшовная»интеграциясдругимипродуктамикомпании«1С»длямедицинскихорганизацийиорганамиуправленияздраво-охранением;

9 неограниченныевозможностидальнейшегоразвитияиадаптациисиламирегиональныхпартнеровиотделовинформатизацииЛПУ.

Модель оказания медицинских услуг в лаборатории

Лабораторнаяинформационнаясистема«1СМе-дицина.Клиническаялаборатория»обеспечиваетведениевсейнеобходимойнормативно-справочнойинформациидляреализациииучетамедицинских

Лабораторная информационная система «1С:Медицина. Клиническая лаборатория»А.И. Гайдуков,фирма«1С»;С.Г. Кузнецова,фирма«1С»;В.В. Михеев,ГруппаАЛТЭЙ;С.В. Полуэктов,ГруппаАЛТЭЙ

Тип программного обеспечения Преимущества Недостатки

Решение, разработанное «под клиента».

Высокая степень удобства для конкретного клиента.

Высокая стоимость как первоначальная, так и сопровождения.

готовое решение без исходных текстов.

Низкая цена. Любое изменение программы влечет обращение к разработчику с непонятной стоимостью и сроками.

готовое решение с исходными кодами на одном из системных языков программирования.

Низкая цена. для внесения изменений требуется привлечение дорогостоящих специалистов, теряется возможность ставить обновления от производителя.

готовое решение с исходными кодами на технологической платформе.

Низкая цена. Возможность адаптации программы под клиента без потери возможности ставить обновления от производителя.

Однимизосновныхкритериеввыборапрограммногообеспечениявусловияхвысокойнасыщенностирынкарешениямисприблизительноодинаковымфункционаломявляетсястоимостьвладения.Кстоимостивладе-нияотносятсянетолькостоимостьлицензий,ноистоимостьполученияобновленийизатратынаадаптациюиразвитиевтечениедлительногопериода.


34Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

услуг,оказываемыхлабораторией(прейскурантов,договоров,скидокидр.)каквавтономномрежиме,такивовзаимодействиисдругимиинформационнымисистемамимедицинскойорганизации.

Наоснованиинаправленияилидругихсведений,предоставленныхприходящимпациентом,ЛИСопера-тивнонаходитегомедицинскуюкартуинаправлениявлабораторию,сделанныеврачом.

ЛИСподдерживаетприемплатежейпо54-ФЗ сподключениемон-лайнкассовыхаппаратовиэк-вайринговыхтерминалов,предоставляетпациентукомплектдокументов,связанныхсоказаниемуслуги:Квитанция,Договорнаоказаниеплатныхмедицинскихуслуг,Согласиенаиспользованиеперсональныхдан-ных.ПациентполучаетТалонвпроцедурныйкабинет.

СпомощьюсистемыэлектроннойочередиитабловызовапациентовЛИСуправляетприемомпациентоввпроцедурныхкабинетах.

СотрудникупроцедурногокабинетаЛИСавтомати-ческипредоставляетсписокпроб,которыетребуетсяпринять,ивыдаетштрих-кодовыеэтикетки.Работасменыпроцедурногокабинетастрогоучитывается.Контролируетсявремяожидания,времяобслужива-ния,повторныевызовы,неявкиит.п.

Частьпринятыхпробможетбытьнаправленанаисследованиявдругиелаборатории.Естьвозможностьопциональноподключитьготовыемодуливзаимодей-ствиястакимилабораториямикакИнвитро,НАКФФ,ЦМД,ДЦЛИидругими.

Взятыепробыраспределяютсяпорабочимгруп-памлабораторииипроходятпозаранеенастроенныммаршрутам.ЛИСподдерживаетручнуюсортировкупроб,интегрируетсясавтоматическимисортерамиитехнологическимилиниями.

Поступившиеврабочуюгруппупробызагружаютсявсоответствующийанализаторилиисследуютсяручны-миметодамилабораторныхисследований.Системойподдерживаютсявсеосновныевидылабораторныхисследований:гематологические,клинические,би-охимические,гормональные,иммунологические,ИФА,цитологические,бактериологические,ПЦРидр.Приходящиесанализатороврезультатыисследованийсохраняютсявавтоматическомрежиме,проверяетсяихсоответствиереферентнымикритическиминтервалам.

Удобныередакторыпредоставленыдлярегистра-циирезультатовручныхметодикисследования.Пред-усмотреныэмуляторысчетчиковклетокдляразличныхвидовисследований.

Открытаяархитектурасистемыпозволяетподклю-чатьнеограниченноечислоавтоматическихобработокзарегистрированныхрезультатовисследований,вклю-чаявычисления,автоматическиезаключения,правилатехническогоутверждениярезультатов,рефлексивныетесты.

Утвержденныерезультатыоперативнодоставля-ютсяпотребителю:выводятсянапечать,передаютсявМИС,поэлектроннойпочте,вличныйкабинетсайтаЛПУ.ПоддерживаетсярассылкаSMS-уведомленийоготовностирезультатов.ОпциональноподключаетсямодульпередачисведенийвРоспотребнадзор.

Подключение лабораторных анализаторов

ЗадачувзаимодействияЛИС«1С:Медицина.Клини-ческаялаборатория»слабораторнымоборудованиемвыполняетМенеджерлабораторногооборудованияАЛТЭЙ,унифицирующийвзаимодействиеинформа-ционнойсистемысразнымитипамиоборудованиясиспользованиемразличныхканаловпередачиинфор-мации.НатекущиймоментМенеджерлабораторногооборудованияАЛТЭЙподдерживаетболее600самыхраспространенныхвРоссиитиповлабораторногообо-рудования.Срединих:

9 биохимические,иммунохимические,ИФА,гематологические,коагулометрыидругиеав-томатическиеанализаторы;

9 бактериологическиеавтоматическиеанализато-ры,масс-спектрометры;

9 ИФАридеры;9 ПЦРанализаторы;9 Pochанализаторы;9 сортеры;9 автоматическиетехнологическиелинии,треки;

ПосвоейархитектуреМенеджерлабораторногооборудованияАЛТЭЙпредставляетсобойслужбуWindows,управляющуюдрайверамианализаторов,которые,всвоюочередь,ведутобменданнымисанализаторами.Менеджеробеспечиваетпарал-лельное взаимодействие ЛИС с произвольнымколичеством анализаторов. На практике более100анализаторов.

МенеджерлабораторногооборудованияАЛТЭЙподдерживаетмножествовидовсвязислаборатор-нымоборудованием:TCP/IP,RS-232,USB,файлы,FTP,Bluetooth.

СинформационнойбазойЛИС«1С:Медицина.Клиническаялаборатория»МенеджерлабораторногооборудованияАЛТЭЙвзаимодействуетчерезWEB-ин-терфейсиможетразмещатьсявлокальнойсетиЛПУ,навиртуальныхсерверах,вЦОД.

Партнерам,самостоятельноведущим,проектыавтоматизациилабораторий,дляподключенияанали-заторовпредоставляютсякомплектыдистрибутивов,соединительногооборудованияидокументацияпонастройкесвязисанализаторами.

Учет медицинских услуг в лаборатории

ЛИС«1С:Медицина.Клиническаялаборатория»поддерживаетполныйциклуправленияноменклатуройоказываемыхлабораториейуслуготзагрузкипрейску-рантовизразличныхисточниковдокорректировкидокументовценискидокпорезультатаманализадина-микипродаж.Объективнуюкартинуреализацииуслугвразличныхразрезахпозволяютоценитькомплектыжурналовиотчетов.СведенияобоказанныхуслугахпредоставляютсядлясистемБольница,Поликлиника,Бухгалтерия,длясистемФОМСиЕГИСЗ.

35


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Учет материальных ресурсов лаборатории

ЛИС«1С:Медицина.Клиническаялаборатория»обеспечиваетведениескладскогоипроизводственногоучетареагентов,автоматизируетпроцессподдержанияуровнязапасов,контролируетсрокигодности,форми-руетзаказыпоставщикам.

Интеграция ЛИС с другими информационными системами

ЛИС«1С:Медицина.Клиническаялаборатория»имеетоткрытыйдокументированныйинтерфейсвзаимодействиясмедицинскимиинформационны-мисистемами(МИС),основанныйнасообщенияхHL7иархитектуреWEB-сервисов.ВбазовойпоставкеЛИСподдерживаетвсевидысообщениймеждуЛИСиМИС:медицинскиекартыпациента,заказынала-бораторныеисследования,результатылабораторныхисследований,статусывыполненияуслуг.

Взаимодействиеспродуктом«1С:Бухгалтерия»про-изводитсявформатеEnterpriseData.В«1С:Бухгалтерию»передаютсясчетанаоплатумедицинскихуслуг,отчетыорозничныхпродажах,приходные,расходныена-кладныепореагентам,инвентаризация,справочникиноменклатурыиконтрагентов.

Совместимость с принтерами и сканерами штрих-кодов

ЛИСсовместимасовсемивидамиоборудованиядляпечатиисканированияштрих-кодов,сертифици-рованныхкомпанией1С.

Использование ЛИС в составе линейки продуктов «1С:Медицина»

Максимальныйэффектдаеттолькокомплекснаяавтоматизация.ИспользуяЛИС«1С:Медицина.Клини-ческаялаборатория»совместносдругимипродуктамилинейки«1С:Медицина»,медицинскаяорганизацияполучаетпреимущество«бесшовной»интеграциивсехбизнес-процессов:привлечениепациентовчерезпорталмедицинскойорганизации,бюджетирование,оказаниямедицинскихуслуг,включаялабораторные,всехвидовучетаианализадеятельности.

Возможности развития и адаптации ЛИС региональным партнером

Система«1С:Медицина.Клиническаялаборатория»имеетоткрытыйкод,чтопозволяетквалифициро-ваннымспециалистамсамостоятельноадаптироватьсистемукновымтребованиям,выполнятьпроектыинтеграции,добавлятьсвоистатистическиеотчеты.Проводятсякурсыобученияспециалистоввнедряющихиэксплуатирующихорганизаций.

http://1c.ru/

http://www.rnz-expo.ru/

37


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Согласностатистике,оттромбоэмболиилегочнойартерии(ТЭЛА),развившейсянафоневенозно-готромбоза,ежегоднопогибаетодинчеловек

изкаждойтысячинаселенияпланеты[1].Почти50%такихбольныхумираетвтечение30минутотмоментаеевозникновения,ноумногихпациентовсострымтромбозомклиническиепроявленияневсегдавыра-женыодинаково,апоройдажеотсутствуют[2].Вэтойсвязивесьмаважноиметьварсеналедиагностиче-скихпроцедурЛПУнадежныеметодыисследования,пригодныедляобнаружениятромбообразования.Дляэтойцелинаибольшеераспространениевпра-ктическоймедицинеполучиламетодикаопределенияD-димера–продуктадеградациипоперечно-сшитогофибринаплазмином.ОпределениеуровняD-димераиспользуетсядляисключениявенозныхтромбозовитромбоэмболий[3–6].Нормальноеегосодержаниевплазмепозволяетсточностьюдо90%отвергнутьпредположениеоналичиитромбозаубольныхсниз-койилисреднейклиническойвероятностью[7,8].

Цельработызаключаласьвпроведениисравни-тельногоанализарезультатовоценкиопределенияD-димера,полученныхспомощьюновогонабораОООфирмы«Технология-Стандарт»,основанномнаиспользованииоригинальныхмоноклональныхантител,иизвестныхзарубежныхдиагностическихнаборовдляполуколичественногоиколичественногоопределенияуровняD-димера.


Объектомисследованияявляласьбеднаятромбо-цитамиплазма(БТП),полученнаяизвенознойкрови.Кровьзабиралиизлоктевойвенывпластиковуюпро-бирку,содержащую3,2–3,8%растворацитратанатриявсоотношении9:1.Стабилизированнуюкровьцентри-фугировалипри1200–1600gвтечение15минут,вре-зультатеполучалиБТП.Центрифугированиепроводилинепосредственнопослевзятиякрови,аотборплазмынаисследование–сразужепослецентрифугирова-ния.Невыполнялианализплазмыкрови,имеющейсгустки,гемолизиполученнуюболее2часовназад,атакжезамороженнуюплазмукровивсоответствиисимеющимисярекомендациями[9].

Висследованиебыливключеныобразцыкрови42-хпациентовобоегополаввозрасте18–45лет,направ-

Сравнение современных полуколичественных методов определения уровня D-димера

со способом, основанным на иммунотурбидиметрии

Д.А. Трухина, М.В. Пыхтеева, Е.С. Харченко, Д.Е. Белозёров, И.А. Тараненко, Е.В. ГригорьеваКраевоегосударственноеучреждениездравоохранения«Краеваяклиническаябольница»,г.Барнаул

ленныхдляобследованиявлабораториюпатологиигемостазаКГБУЗ«Краеваяклиническаябольница»(Барнаул)напротяженииодногомесяца.Вихчисле,поданнымдуплексногосканирования,у6пациентов(14,3%)былидиагностированытромбозывеннижнихконечностей.Давностьтромбозовуэтихпациентовнепревышала2-хмесяцев.Ещеу7пациентов(16,7%)тромбозбылобнаруженприуточнениианамнеза.Этипациентыбылинаправленысцельюконтролялеченияилидлявыявлениявозможныхпричинвозникновениятромботическихосложнений.Остальные29человек(69,0%)былинаправленыкврачу-гематологувкрае-вуюклиническуюполиклиникудляконсультирования,большаячастьизних(19человек,45,2%)былибере-менныеженщинынаразныхсрокахгестации.

Сравнивалирезультатыопределенияследующихнаборовдляопределениякачественногоиполуколи-чественногоопределенияD-димера:«ManualD-dimer»(производитель«HelenaBiosciences»,Великобритани 2 );«D-DITEST»(производитель«DIAGNOSTICASTAGO»,Франция 3 );«Тех-D-димер-тест»(производительОООфирма«Технология-Стандарт»,Россия 4 ).До-полнительнодляопределенияконцентрацииD-димераиспользовалиданные,полученныенаавтоматическомкоагулометре«СА1500»(«Sysmex»,Япония)методом,основанномнаиммунотурбидиметрии(«AutoRedd-dimer»,производитель«HelenaBiosciences»,Великоб-ритания 1 ).Согласноинструкциямкуказаннымвышедиагностическимнаборам,верхняяграницанормыдляD-димерасоставляла250нг/мл.

Статистическаяобработкаполученныхданныхосуществленасиспользованиемкомпьютерныхалго-ритмов«MicrosoftOffiсеExсel»2003и«Statistica»v.6.0.Статистическизначимымисчиталиразличияр<0,05.ДляучетасопоставимостирезультатовопределенияразнымидиагностическимсистемамииспользовалиранговыйкоэффициенткорреляцииСпирмена(R).

Результаты

Данные,полученныеприопределенииуровняD-димераполуколичественнымииколичественнымметодами,представленывтаблице1.

Какследуетизтаблицы1,сравниваемыетест-си-стемыдемонстрировалиблизкиерезультаты.ПриопределенииD-димераразныминаборамибыли


38Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Таблица 1. Результаты сравнительного исследования уровня D-димера в плазме крови разными диагностическими тест-системами

Концентрация D-димера, нг/мл

иммунотурбидиметрия, нг/мл 1

полуколичественный метод, нг/мл 2



10 <250 <250 <250

10 <250 <250 <250

66 500–1000 <250 <250

82 <250 <250 <250

98 250–500 <250 250–500

107 250–500 <250 250–500

112 250–500 <250 <250

114 <250 <250 <250

136 250–500 <250 <250

139 250–500 <250 <250

165 250–500 <250 <250

194 500–1000 <250 250–500

234 250–500 <250 250–500

279 250–500 <250 250–500

302 250–500 <250 <250

308 500–1000 250–500 250–500

500 500–1000 250–500 250–500

538 1000–2000 250–500 500–1000

597 500–1000 <250 1000–2000

608 500–1000 <250 250–500

659 1000–2000 <250 250–500

794 500–1000 250–500 500–1000

803 2000–4000 <250 500–1000

833 500–1000 <250 500–1000

859 500–1000 500–1000 500–1000

1011 1000–2000 <250 1000–2000

1118 1000–2000 500–1000 1000–2000

1182 1000–2000 250–500 500–1000

1353 1000–2000 <250 1000–2000

1365 1000–2000 250–500 1000–2000

1995 1000–2000 250–500 1000–2000

2097 2000–4000 250–500 1000–2000

2493 2000–4000 1000–2000 2000–4000

2739 4000–8000 500–1000 2000–4000

3127 2000–4000 500–1000 2000–4000

3184 2000–4000 250–500 2000–4000

3327 4000–8000 250–500 2000–4000

4308 4000–8000 500–1000 4000–8000

4604 4000–8000 1000–2000 4000-8000

4680 8000–16000 2000–4000 4000–8000

4844 4000–8000 1000–2000 4000–8000

7964 8000–16000 2000–4000 4000–8000

Таблица 2. Показатели ранговой корреляционной зависимости (R) уровней D-димера при использовании различных тест-системсравниваемые методы иммунотурбидиметрия полуколичественный

методполуколичественный метод

полуколичественный метод

иммунотурбидиметрия 1 1 – – –

полуколичественный метод 2 0,94 p<0,001 1 – –

полуколичественный метод 3 0,80 p<0,001 0,75 p<0,001 1 –

полуколичественный метод 4 0,96 p<0,001 0,92 p<0,001 0,80 p<0,001 1

39


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

выявленыпрямыесильныекорреляционныесвязисвысокойстепеньюдостоверности(табл.2).Наибо-леевысокийкоэффициенткорреляциисметодикойиммунотурбидиметриипоказалнаборреагентов«Тех-D-димер-тест».

ДополнительнобылиизученыуровниD-димерау6пациентов,укоторыхприультразвуковомисследо-ваниибыливыявленыпризнакитромбозоввеннижнихконечностей(табл.3).

Какследуетизпредставленнойтаблицы,положи-тельныйрезультатбылобнаруженувсехпациентовcтромбозамиприиспользованиитест-систем«ManualD-dimer»и«Тех-D-димер-тест»иу2из6пациентовприиспользованиитест-системы«D-DITEST».

Выводы

1.Современныеполуколичественныеметодыиссле-дованияуровняD-димерадемонстрируютхорошуюсопоставимостьрезультатовсметодикой,основаннойнаприменениииммунотурбидиметрии.

2.Новыйдиагностическийнабор«Тех-D-димертест»(фирма«Технология-Стандарт»),основанныйнаиспользованииоригинальныхмоноклональныхантителкнеоантигеннымэпитопампродуктовдегра-дациифибрина,показываетхорошуюсопоставимостьсимпортнымианалогамиипригодендлявыявлениятромбозов.

Таблица 3. Уровни D-димера у пациентов с признаками тромбоза вен нижних конечностей Концентрация D-димера, нг/мл

иммунотурбидиметрия, нг/мл 1




597 500–1000 <250 1000–2000

833 500–1000 <250 500–1000

803 2000–4000 <250 500–1000

659 1000–2000 <250 250–500

2493 2000–4000 1000–2000 2000–4000

2739 4000–8000 500–1000 2000–4000


1. ThomasR.H.Hypercoagulabilitysyndromes//Arch.Intern.Med.–2001.–12.–P.2433-2439.

2. БокаревИ.Н.ПоповаЛ.В.Современныепроблемытромбозовартерийивен//Практическаямедицина.№:6(82):2014С.13-17.

3. МамаевА.Н.Практическаягемостазиология:(руководстводляврачей)/М.:Практическаямедицина,2014.–240с.

4. МомотА.П.Патологиягемостаза.Принципыиалгоритмыклинико-лабораторнойдиагностики.–СПб.:ФормаТ,2006.–208с.

5. LippiG,BonfantiL,SaccentiC,CervellinG.CausesofelevatedD-dimerinpatientsadmittedtoalargeurbanemergencydepartment.EurJInternMed.2014;25:45-8.

6. ShahK,QuaasJ,RolstonD,etal.MagnitudeofD-dimermattersfordiagnosingpulmonaryembolus.AmJEmergMed.2013;31:942-5.

7. LeviM.Diagnosisandtreatmentofdisseminatedintravascularcoagulation.IntJLabHematol.2014;36:228-36.

8. MallettS,HalliganS,ThompsonM,CollinsGS,AltmanDG.Interpretingdiagnosticaccuracystudiesforpatientcare.BMJ.2012;345:e3999.

9. МамаевА.Н.,ГильмановА.Ж.,ВавиловаТ.В.,МомотА.П.Преаналитическийэтаписследованиясистемыгемостаза//Клиническаялабораторнаядиагностика.2011.-N4.-С.35-38.

Подпишитесь на журнал «Лаборатория ЛПУ» в 2018 году

во всех регионах России или скачайте приложение

и читайте бесплатно!

П О Д П И С К А 2 0 1 8


40Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Референтные интервалы показателей системы гемостаза у взрослого населения астраханской области

при применении автоматических коагулометров

Reference hemostasis intervals of values in the adult population of the astrakhan region using automatic coagulometrs (PetrovaO.V.),(ShashinS.A.)(TarasovD.G.),Federalstatebudgetaryestablishment«Federalcentercardiovascularsurgery»(Astrakhan)Russia,Russian,414011,Astrakhan,streetPokrovskgrove4.E-mail:students_asma@mail.ruForeignanddomesticprofessionalcommunitiesonlaboratorydiagnosticsrecommendthateachlaboratoryestablishorconfirmpublishedinliteraturereferenceintervalsforeachlaboratoryparameters.Theaimofthisstudywastoestablishareferenceintervalofprotrombintime,activatedpartialtromboplastintimeandfibrinogenatadultpopulationoftheAstrakhanregion.Materialsandmethods.Thereferencegroupwasformedof120menand120womenofhealthyresidentsofAstrakhanandtheAstrakhanregioninagefrom21tol60years(middleage37,59±0,88years).Thestudyofhemostasisinthebloodplasmawasperformedusingautomaticcoagulometers«ACL9000»(«InstrumentationLaboratory»,USA)and«StaCompact»(«StagoDiagnostica»,France).Results.ThereferenceintervalprotrombintimeatadultpopulationoftheAstrakhanregiononanautomaticcoagulometr«ACL9000»(«InstrumentationLaboratory»,USA)was9,83–12,07seconds,activatedpartialtromboplastintime–26,8–32,6seconds,fibrinogen–2,17–4,79g/l.ThereferenceintervalatadultpopulationoftheAstrakhanregiononanautomaticcoagulometrof«StaCompact»(«StagoDiagnostica»,France)made:protrombintime–12,3–15,07seconds,activatedpartialtromboplastintime–26,9–35,75seconds,fibrinogen–2,13–4,23g/l.Conclusions.Theaveragevaluesandintervalsofprotrombintime,activatedpartialtromboplastintimeandfibrinogenestablishedbyuscanbeusedasreferenceincliniko-diagnosticlaboratoryFederalstatebudgetaryestablishment«Federalcentercardiovascularsurgery»(Astrakhan),inlaboratoriesoftheAstrakhanregionduringtheworkonsimilaranalyticalsystems(onanautomaticcoagulometrs«ACL9000»(«InstrumentationLaboratory»,USA)and«StaCompact»(«StagoDiagnostica»,France)).Keywords:referenceinterval,protrombintime,activatedpartialtromboplastintime,fibrinogen,automaticcoagulometer,adultspopulationAstrakhanregion.

О.В. Петрова,к.м.н.,заведующаяклинико-диагностическойлабораторией,ФГБУ«Федеральныйцентрсердечно-сосудистойхирургии»МинздраваРоссии

С.А. Шашин, д.м.н.,сердечно-сосудистыйхирург,ФГБУ«Федеральныйцентрсердечно-сосудистойхирургии»МинздраваРоссии,профессоркафедрысердечно-сосудистойхирургии,ГБОУВПО«Астраханскийгосударственныймедицинскийуниверситет»МинздраваРоссии

Д.Г. Тарасов,к.м.н.,главныйврач,ФГБУ«Федеральныйцентрсердечно-сосудистойхирургии»МинздраваРоссии

Зарубежные и отечественные профессиональные сообщества по лабораторной диагностике рекомендуюткаждойлабораторииразработатьсвоиилиподтвердитьимеющиесявлитературереферентныеинтервалыдлякаждоголабораторногопоказателя.Цель – установитьреферентныйинтервалпротромбиновоговремени,активированногочастичноготромбопластиновоговремениифибриногенаувзрослогонаселенияАстрахан-скойобласти.Материалы и методы.Референтнаягруппабыласформированаиз120мужчини120женщинздоровыхжителейгородаАстраханииАстраханскойобластиввозрастеот21до60лет(среднийвозраст37,59±0,88года).Исследованиепоказателейсистемыгемостазавплазмекровипроводилинаавтоматиче-скихкоагулометрах«ACL9000»(фирмы«InstrumentationLaboratory»,США)и«StaCompact»(фирмы«StagoDiagnostica»,Франция).Результаты.РеферентныйинтервалпротромбиновоговремениувзрослогонаселенияАстраханскойобластинаавтоматическомкоагулометре«ACL9000»(фирмы«InstrumentationLaboratory»,США)составил–9,83–12,07секунд,АЧТВ–26,8–32,6секунд,фибриногена–2,17–4,79г/л.Референтныйин-тервалувзрослогонаселенияАстраханскойобластинаавтоматическомкоагулометре«StaCompact»(фирмы«StagoDiagnostica»,Франция)составил:протромбиновоговремени–12,3–15,07секунд,активированногочастичноготромбопластиновоговремени–26,9–35,75секунд,фибриногена–2,13–4,23г/л.Заключение. Установленныенамисредниезначенияиинтервалыпротромбиновоговремени,активирован-ногочастичноготромбопластиновоговремениифибриногенамогутбытьиспользованывкачествереферент-ныхвклинико-диагностическойлабораторииФГБУ«Федеральномцентресердечно-сосудистойхирургии»(г.Астрахань),влабораторияхАстраханскойобластиприработенааналогичныханалитическихсистемах(наавтоматическихкоагулометрах«ACL9000»(фирмы«InstrumentationLaboratory»,США)и«StaCompact»(фирмы«StagoDiagnostica»,Франция)).

Ключевые слова: референтный интервал, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновоевремя,фибриноген,автоматическийкоагулометр,взрослоенаселениеАстраханскойобласти.

41


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Насегодняшнийденьлабораторныеисследованияна80%обеспечиваютлечащеговрачадиагно-стическойинформациейосостояниипациента.

Онапозволяетпоставитьдиагноз,оценитьтяжестьсо-стояния,назначитьлечение,проводитьегомониторинг,предупреждатьразвитиеосложнений[5,6,7,8].

Интерпретациярезультаталабораторногоисследо-ванияосуществляетсяспомощьюсравненияегосрефе-рентныминтервалом(РИ).РИ–этоориентир,справоч-наяинформация,необходимаяврачудляправильнойиграмотнойтрактовки(интерпретации)результаталабораторногоисследования.РИимеетверхнююиниж-нююграницы,которыеслужатлиниямиразделамеждуздоровьемиболезньювлабораторномсмысле[8,9,10].

НасегодняшнийденьклиническиелабораториииспользуютРИ,указанныевинструкцияхкреактивам,полученныеприобследованиинаселениястран-про-изводителейреактивов(сихрасовыми,этническимиигеографическимиособенностями).ИспользованиеРИ,установленныхнадругойпопуляции,можетпри-вестикошибкамприинтерпретациирезультатовис-следования[8,9,19,20,21].

Институтклиническихилабораторныхстандартов(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,США)иМе-ждународнаяФедерацияклиническойхимииилабо-раторноймедицины(InternationalFederationofClinicalChemistryandLaboratoryMedicine)рекомендуютклини-ческимлабораториямсамостоятельноопределитьРИдлякаждоготеста,используемогодляобследованиянаселения,котороеониобслуживают[15].

Влитературеописаныследующиеспособыустанов-ленияРИ[8,9,16,17,18]:

1–локальноеустановление:а)классическийпод-ходсприменениемстрогихкритериеввключенияиисключения,обследованиеирасчетРИ;б)косвенныйподход–использованиедлярасчетаРИпорезуль-татамранееобследованныхвданнойлабораториипациентов,хранящихсявбазеданныхлабораториизаопределенныйпериодвремени;

2–установлениеРИпорезультатампроведенногомультицентровогоисследования(висследованиипри-нимаютучастиеодновременнонескольколабораторий);

3–переносданныхизсправочнойлитературыиин-струкцийпроизводителейреактивовиоборудования.

РазработкаРИдлякаждоговидаисследованияяв-ляетсятрудоемкимидорогостоящимпроцессом.Темнеменее,каждаялабораторияобязанапроверитьэтиданныеиубедитьсявтом,чтохарактеристикиреференснойпопу-ляциииуровеньвыполненныханалитическихпроцедурвлабораторииивиспользуемыхисточникахсопоставимы.

Цель – установитьРИпоказателейсистемыгемостазаувзрослогонаселенияАстраханскойобластинаавто-матическихкоагулометрах«ACL9000»и«StaCompact».


Исследованиепроводиливрамкахпрофилактиче-скогомедицинскогоосмотравФедеральномцентресер-дечно-сосудистойхирургии(г.Астрахань).Всеучастникиисследованиядалисвоеинформированноесогласие.

ДляопределенияРИклассическийподходсприме-нениемстрогихкритериеввключенияиисключения.

Критерийвключениявданноеисследование–пра-ктическиздоровыемужчиныиженщины.

Критерийисключения–наличиесоматическойпа-тологии:заболеванийсердечно-сосудистойсистемы,легких,почек,печени,желудочно-кишечноготракта.

Референтная группа была сформирована из120мужчини120женщинздоровыхжителейгородаАстраханииАстраханскойобластиввозрастеот21до60лет(среднийвозраст37,59±0,88года).

Стандартизацияпреаналитическогодолабора-торногоэтапабылаобеспеченаинструкциямидлямедицинскогоперсонала(инструкцияпоподготовкепациентовклабораторнымисследованиям,инструкцияпоправиламвзятиякровидлялабораторныхисследо-ваний,храненияитранспортировкибиологическогоматериала).

Заборкровиосуществляливутренниечасы(с07–30до08–30)натощак.Образцыкровидляисследова-ниясобиралипутемпункциикубитальнойвеныпосленаложенияжгута(неболее1минуты)вположениипациенталежаспомощьюдвухкомпонентныхсистемдлязаборакрови–одноразовыхполипропиленовыхпробирокс3,2%цитратомнатрия(фирмыSarstedt,Германия).

Образцыкровидоставляливлабораториювтечение15–20минутпослевенепункцииианализироваливте-чение30–35минутсмоментапоступления.

Стандартизацияпреаналитическоголабораторногоэтапабылаобеспеченаоценкойпоступающегобиологи-ческогоматериалавлабораторию(доцентрифугирова-ниянаналичиесгустковипослецентрифугирования–гемолиза)ипробоподготовкой(дляполученияплазмыпробиркискровьюцентрифугировали15минутпри3000оборотоввминуту).

Припроведенииисследованиявкаждомслучаеиспользовалипервичнуюпробиркуисистемуавтома-тическойподачиобразцов.

Стандартизацияаналитическогоэтапабылаобес-печена:

9 ежегоднымтехническимобслуживаниемавто-матическихкоагулометров«ACL9000»(фирмы«InstrumentationLaboratory»,США),«StaCompact»(фирмы«StagoDiagnostica»,Франция);

9 ежедневнойпроверкойстабильностианалити-ческойсистемысиспользованиемсертифици-рованныхконтрольныхматериаловдляпрове-дениявнутрилабораторногоконтролякачества,согласноинструкциипоэксплуатацииприбора;

9 участиемлабораториивФедеральнойсистемевнешнейоценкикачества;

9 наличиемлабораторнойинформационнойси-стемы[14].

Наавтоматическихкоагулометрах«ACL9000»(фир-мы«InstrumentationLaboratory»,США)и«StaCompact»(фирмы«StagoDiagnostica»,Франция)исследованиепоказателейсистемыгемостазавплазмекровипро-водилинаавтоматическомкоагулометресогласноинструкциямпроизводителя:протромбиновоевремя


42Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

(ПВ,сек),активированногочастичноготромбопласти-новоговремени(АЧТВ,сек),фибриногена(Фг,г/л)определялиспомощьюклоттинговогометода.

Всестатистическиепроцедурывыполнялиспомо-щьюпрограммногопакетаStatistica6.0forWindows(Stat.Soft.Inc.,США).ВычислялиX–среднееариф-метическое,m(ошибкусредней)иSD(стандартноеотклонение).Типраспределенияопределялиспомо-щьюкритерияКолмогорова–Смирнова.Дляоценкиразличийсреднихтенденциймеждугруппамиисполь-зовалиt-критерийСтьюдента.Разделениесчиталистатистическизначимымприp<0,05.

Результаты исследования

ДляопределенияРИдляпоказателейсистемыге-мостазаиспользовалистатистическиеподходы,реко-мендованныеИнститутомклиническихилабораторныхстандартовCLSIA28-3[15].

Исследованиесостоялоиздвухэтапов.Напервомэтапеисследованияопределялииисключа-

лииздальнейшегоисследованиястатистическиевыбросыпорезультатамопределенияПВ,АЧТВиФг.ВыбросыопределялиспомощьюметодаТьюкинаосновеинтервала«нормальных»значений[15]:[Q1-1,5xIQR,Q3+1,5xIQR],гдеQ1,Q3–границыпервогоитретьегоквартилей,IQR=Q3–Q1–межквартильныйразмах.СпомощьюметодаТьюкиизисследованияисключили9результатовопреде-ленияФгвплазмекрови,чтосоставило6%.

Приформированииреферентнойгруппыучитывалиследующиеособенности:влитературеимеютсяданныеоботсутствииполовыхивозрастныхразличийвПВ,АЧТВиФ[10,11,12,13].Такимобразом,референтнаягруппасостоялаиз116мужчини115женщин.Учиты-ваятотфакт,чтонетэтнических,половыхивозрастныхразличийвПВ,АЧТВиФнавторомэтапеисследованиядлярасчетаРИобъединиливоднуреферентнуюгруппу.

ВплазмекровинаавтоматическихкоагулометрахопределялиПВ,АЧТВиФг.ЗатемвычислялиX,mиSDдляПВ,АЧТВиФг,иопределялитипраспределениязначенийПВ,АЧТВиФгспомощьюкритерияКолмо-горова–Смирнова.

РезультатыопределенияXиSDПВ,АЧТВиФгпред-ставленывтаблице1.

Выявленыдостоверныеразличиявсреднихзначенияхизучаемыхпоказателейприопределениинаавтоматиче-скихкоагулометрах(табл.1).Всвязистем,чтовыявленыдостоверныеразличиявсреднихзначенияхПВ,АЧТВиФгприопределенииданныхпоказателейнакоагуло-логическиханализаторах,необходимоустановитьРИПВ,АЧТВиФгдлякаждогоавтоматическогокоагулометра.

РасчетРИзависитотчисленностиреферентнойгруппыитипараспределениязначенийлабораторногопоказателя.Причисленностигруппыменьше120чело-веки«ненормальном»распределениилабораторныхпоказателейиспользуетсярасчетРИввиде5–5‰,согласнокоторомуу90%здоровыхлицобнаруживают«нормальные»лабораторныепоказателииу10%здо-ровыхлиц«ненормальные».Причисленностигруппыбольше120человеки«нормальном»распределении

лабораторныхпоказателейиспользуютрасчетРИввидеХср±1,96SD,согласнокоторомуу95%здоровыхлицобнаруживают«нормальные»лабораторныепоказателии5%здоровыхлиц«ненормальные»[7,15,16,17,18].

Внашемисследованиираспределениеизучаемыхпоказателейбыло«нормальным»ичисленностьре-ферентнойгруппысоставила231человек(115мужчини116женщин),следовательно,РИдолженбытьрассчи-танпоформулеХср±1,96SD[7,15,16,17,18].

Втабл.2представленыРИПВ;АЧТВиФгустанов-ленныенамиувзрослогонаселенияАстраханскойобластинаавтоматическихкоагулометрах.

СопоставитьполученныенамиРИПВ,АЧТВиФгнаавтоматическихкоагулометрахнепредставляетсявозможным(табл.2),таккакониполученынаразныханалитическихсистемах.

Наоснованииполученныхданныхможносделатьследующиевыводы:

1.Наавтоматическомкоагулометре«ACL9000»рефе-рентныйинтервалПВвплазмекровиувзрослогонаселе-нияАстраханскойобластисоставил–9,83–12,07секунд,АЧТВ–26,8–32,6секунд,Фг–2,17–4,79г/л.

2.Наавтоматическомкоагулометре«StaCompact»референтныйинтервалПВвплазмекровиувзрослогона-селенияАстраханскойобластисоставил–12,3–15,07се-кунд,АЧТВ–26,9–35,75секунд,Фг–2,13–4,23г/л.

3.УстановленныенамисредниезначенияиинтервалыПВ,АЧТВиФгмогутбытьиспользованывкачестверефе-рентныхвклинико-диагностическойлабораторииФГБУ«Федеральномцентресердечно–сосудистойхирургии»(г.Астрахань),таккаконибылиразработанысучетомвсехособенностейформированияреферентныхгруппистан-дартизациейвсехэтаповлабораторныхисследований.

4.Приведенныенамисредниезначенияиинтер-валыПВ,АЧТВиФгумужчиниженщинмогутбытьиспользованыкакреферентныевлабораторияхАстра-ханскойобластиприработенааналогичныханалитиче-скихсистемах(наавтоматическихкоагулометрах«ACL9000»и«StaCompact»).

Списоклитературынаходитсявредакции

Таблица 1. X и SD ПВ, АЧТВ и Фг у мужчин и женщин на автоматических коагулометрах

показатель, единицы измерения

«ACL 9000» «Sta Compact»

X SD X SD

пВ, сек 10,95 0,57 13,68* 0,71

АЧТВ, сек 29,7 1,48 31,32* 2,26

Фг, г/л 3,48 0,67 3,13* 0,56

примечание:*- р<0,001, достоверность различий между показателями

Таблица 2. Референтные интервалы ПВ, АЧТВ и Фг на автоматических коагулометрах

показатель, единицы измерения

Ри, установленный нами на «ACL 9000»

Ри, установленный нами на «Sta Compact»

пВ, сек 9,83–12,07 12,3–15,07

АЧТВ, сек 26,8–32,6 26,9–35,75

Фг, г/л 2,17–4,79 2,13–4,23

43


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Анализаторы ACL Elite Pro – идеальное решение для лабораторий со средним потоком исследований

Настольныйприбор; Полнаяавтоматизацияпроцесса; Отличнаяпроизводительность; Широкаяпанельспециальныхтестов:

ДДимер,Антитромбин,ВА,ФакторыII–XII,

факторВиллебранда,Антикоагулянты,

ПротеиныСиS,Гомоцистеинит.д.

Рефлексныеправила,настраиваемые пользователем; Работаетспробиркамиразногоразмера; ГрафикиконтролякачестваиправилаВестгарда; ПодключениекЛИС; Визуализацияклоттинговыхкривых.

Принципиальнодлякорректнойинтерпретациисложных

случаев,особеннорезультатовдляреанимационных

пациентов;

Интуитивнопонятноепрограммноеобеспечение.

ЗАО «ФИРМА ГАЛЕН»Россия,г.Москва,121087,Багратионовскийпроезд,д.7,к.1,оф.207

Тел./факс:+7(495)925-56-75e-mail:[email protected]

Горячаялинияподдержкипользователей:8(800)250-56-75(звонокбесплатныйповсейтерриторииРФ)

150ПВ/час; 40проб; 22реагента.

http://www.galen.ru/

http://anticoagulants.ru/


44Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

ВведениеЕжегодно,атеротромбозявляетсяпричинойболее

28%случаевсмертивмире.В2015г.смертностьотатеротромботическихосложненийсоставилаболее15млнчеловеквмире[1],вРоссии,поданнымМЗРФ,–около1млнчеловек[2].

Назначениеантиагрегантовявляетсяобязательнымзвеномтерапиипациентовсклиническимипроявле-ниямиатеротромбоза[3].Антагонистыаденозидифос-фатныхрецепторовтромбоцитовявляютсяпрепаратамивыбораинаиболеерекомендуемойбазовойгруппойантиагрегантов,применяемыхприатеротромбозе.Клопидогрел–наиболееизвестныйпредставительэтойгруппы[4].Благоприятныехарактеристикибезопасностиидоказаннаяэффективностьклопидогреладелаютпре-паратведущимантитромботическимсредством[5–11].

Возможности ПЦР для персонализации антикоагулянтной терапии

клопидогрелом

Potential of PCR testing in personalization of clopidogrel therapyN.Yu.Matsenko,PhD;MemberoftheInterregionalPublicOrganizationVavilovSocietyofGeneticistsandBreeders;VECTOR-BEST,Novosibirsk,Russia;TheInstituteofMolecularBiologyandBiophysics,Novosibirsk,RussiaM.A.Prasolova,VECTOR-BEST,Novosibirsk,Russia;NovosibirskStateUniversity,NovosibirskClopidogrelisawidelyusedantiplateletagenttotreatandpreventavarietyofatherothromboticdiseasesbyblockingplateletADPreceptors.Thefavorablesafetycharacteristics,theconfirmedefficacyandavailabilityofclopidogrelmakethisdrugtheleadingantiplateletagent.Apharmacologicalresponsetoclopidogrelassociatedwithcertainpolymorphismsinthegenesthatencodeproteinsinvolvedinthetransportandmetabolismofthedrug.The“CYP2C19*2and*CYP2C19*3,knownas“slowmetabolizer”alleles,areassociatedwithdecreasedenzymeactivityandreducedeffectivenessofclopidogrel.WhiletheCYP2C19*17alleleassociatedwithincreasedenzymeactivityandhighriskofadversebleeding.TheABCB1C3435TmutationisassociatedwithlossoffunctionofP-glycoproteinwhichdecreasedtheactivemetaboliteofclopidogrel.ThedeterminationofmutantallelesofCYP2C19andABCB1genesbyPCRwillenablethephysiciantopersonalizeaclopidogreltherapy,therebyensuringthemosteffectiveandsafetreatment.Developmentandvalidationofnewreagentkitwereperformedfordeterminingthefollowingmutantalleles:CYP2C19c.681G>A(*2),с.636G>A(*3),c.-806C>T(*17)andABCB1C3435TbyrealtimePCRwithmeltingcurveanalysis.Keywords:Pharmacogenetics,clopidogrel,PCR,mutation,CYP2C19,ABCB1.

Н.Ю. Маценко,к.б.н.,членмежрегиональнойобщественнойорганизацииВавиловскогообществаГенетиковиСелекционеров(МООВОГиС);АО«Вектор-Бест»г.Новосибирск;ФГБУНИИМолекулярнойБиологиииБиофизики,г.Новосибирск

М.А. Прасолова, АО«Вектор-Бест»,г.Новосибирск;НовосибирскийГосударственныйУниверситет

Клопидогрел–специфическийиактивныйингибиторагрегациитромбоцитов.Благоприятныехарактеристикибезопасности,подтвержденнаяэффективностьидоступностьклопидогреладелаютэтотпрепаратведущиманти-коагулянтнымсредствомприинвазивномиконсервативномлечениибольныхострымкоронарнымсиндромомидругимисосудистымикатастрофами.Определенныеполиморфизмывгенах,кодирующихбелки,вовлеченныевтранспортиметаболизмпрепаратаассоциированысизменениемчувствительностикклопидогрелу.«Медлен-ные»аллелиCYP2C19*2(c.681G>A)иCYP2C19*3(с.636G>A)замедляютметаболизмпрепаратаиснижаютеготерапевтическийэффект,втовремякакаллельCYP2C19*17c.(-806C>T)ускоряетметаболизмпрепаратаиповышаетрискразвитиякровотеченийприприеместандартнойдозы.МутацияС3435TвгенеABCB1снижаетегоэкспрессиюипонижаетбиодоступностьклопидогрела.ОпределениевышеуказанныхмутацийспомощьюПЦРдастврачувозможностьиндивидуальноподходитькназначениюикорректномудозированиюклопи-догрела,обеспечиваятемсамымнаиболееэффективноеибезопасноелечение.Намипроведенаразработкаиапробациянаборареагентовдляопределениямутацийc.681G>A(*2),с.636G>A(*3),c.-806C>T(*17)вгенеCYP2C19и3435C>TвгенеABCB1методомПЦРврежимереальноговременисанализомкривыхплавления.

Ключевые слова:фармакогенетика,клопидогрел,ПЦР,мутация,CYP2C19,ABCB1

Клопидогрелявляетсяпролекарством.Образова-ниеметаболитов,обладающихантитромбоцитарнойактивностью,происходитвпечени,восновном,приучастииизоферментаCYP2C19[12].Ген,кодирующийданныйфермент,полиморфен.Насегодняшнийденьописаноболее25еговариантов[13].Аллелиc.681G>A(*2)иc.636G>A(*3)генаCYP2C19,наиболеераспространенные,иявляютсяпричинойсниженияметаболизмаубольшинствапредставителейевро-пеоидной(85%)имонголоиднойрас(99%)[14–16].Носителиодногоилидвухтаких«медленных»аллелейCYP2C19классифицируютсякак«промежуточные»и«медленныеметаболизеры»,соответственно[12].Примерно2%лицевропеоиднойрасы,4%улицнегроиднойрасыи14%китайцевотносятсяк«мед-леннымметаболизерам»[12].Наоборот,аллельный

45


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

вариантCYP2C19*17(806C>T)связансусилениемфункцииферментазасчетусиленнойтранскрипциигена[16].Носителейоднойилидвухкопий(*17)аллеляназывают«ультрабыстрымиметаболизерами».Частотавстречаемостиэтогоаллельноговарианта–15%улицевропеоиднойрасы,12–24%улицнегроиднойрасы,около1%жителейЮго-ВосточнойАзии.

Рекомендуемыедозыклопидогреламенееэффектив-ныупациентовс«медленными»аллелями(*2)и(*3)генаCYP2C19,втовремякакналичие«быстрого»аллеля(*17)способствуетускорениюметаболизмаклопидогрела,чтоповышаетрискразвитиякровотеченийнафонеприемапрепарата[12,17,18].В2010годуАмериканскаяассо-циациясердцаиАмериканскийколледжкардиологовопубликовалисовместныйдокументонеобходимостигенотипированияCYP2C19приумеренномиливысо-комрискесердечно-сосудистыхсобытийупациентов,получающихклопидогрел[19].Вэтомжегодуинструк-цияпоприменениюклопидогрелабыладополненаинформациейозамедленииметаболизмауносителейCYP2C19*2иCYP19*3аллелейивозможнойнеобходимо-стиизменениядозыилипоискаальтернативныхпрепара-товдлятакихпациентов.Крометого,винструкцииданарекомендациякиспользованиюфармакогенетическоготестадляопределениягенотипаCYP2C19сцельюпомощиввыборетерапевтическойстратегии[4].Рекомендацииконсорциумапоклиническойфармакогенетикевотноше-нииантикоагулянтнойтерапиидляпациентовсострымкоронарнымсиндромом,подвергшихсячрезкожномукоронарномувмешательствуприведенывтаблице1.

Навсасываниеклопидогрелавкишечникеоказыва-етвлияниемутацияC3435TгенаABCB1,кодирующегокишечныйтранспортерP-гликопротеин[20,21].Паци-ентысгенотипомАВСВ13435T/Тимеютдостовернобо-леевысокуючастотуразвитиянеблагоприятныхисхо-

доввсравнениисносителямигенотипаАВСВ13435С/Сприприемеклопидогрела[22].

ОпределениевышеописанныхмутацийвгенахCYP2C19иABCB1даствозможностьврачуиндивидуаль-ноподходитькназначениюикорректномудозирова-ниюклопидогрела,обеспечиваятемсамымнаиболееэффективноеибезопасноелечение.

Насегодняшнийдень,намировомрынкесущест-вуютфармакогенетическиетестынаосновеметодовсеквенирования,пиросеквенирования,гибридизациинамикрочипах[23–25],включающиеопределениемутацийc.681G>A(*2),с.636G>A(*3),c.-806C>T(*17)вгенеCYP2C19и3435C>TвгенеABCB1.Вбольшин-ствеслучаевподобныеисследованиякомплексныеиохватываютнетолькоCYP2C19,атакжегенырядадругихизоферментовцитохромаP450,чтозначитель-ноувеличиваетстоимостьтеста,удлиняетвремядополучениярезультатаидаетврачу«информационнуюперегрузку».

Учитываявсёвышесказанное,представляетсяпер-спективнымсозданиепростоговиспользованииилег-коговинтерпретациифармакогенетическоготеста,кото-рыйвключаетанализмутацийc.681G>A(*2),с.636G>A(*3),c.-806C>T(*17)вгенеCYP2C19и3435C>TвгенеABCB1,влияющихначувствительностькклопидогрелу.Всилуудобстваприменения,скоростиполученияре-зультатов,высокойчувствительностииспецифичности,атакжесучетомоснащениябольшинствадиагностиче-скихлабораторийРоссии–ПЦРвреальномвременияв-ляетсянаиболееподходящимметодомдляразработкиподобногофармакогенетическоготеста.Единственным,аналогомподобногонабора,зарегистрированнымнатерриторииРФ,являетсянаборреагентовдляПЦРвре-жимереальноговремени,производимыйНПФ«Литех»(Москва,Россия).Всоставнаборавходятреагентыдляопределения9полиморфизмовв5генах,втомчислеиаллелей(*2),(*3)вгенеCYP2C19.

Целью данной работы быларазработкаиапро-бациянаборареагентов«РеалБест-ГенетикаКлопи-догрел»дляопределениягенетическихполиморфиз-мовc.681G>A(CYP2C19*2),с.636G>A(CYP2C19*3),c.-806C>T(CYP2C19*17),3435C>T(ABCB1),пригодногодлявнедрениявклиническуюпрактику.

Материалы и методыДляапробациинабораиспользовалиобразцы

цельнойкрови(n=146шт.)ибуккальногоэпите-лия(n=188)добровольцев,жителейНовосибирскаиНовосибирскойобласти.ОбразцыцельнойкровивзятыизколлекцииАО«Вектор-Бест»(Новосибирск,Россия).Образцыбуккальногоэпителияполученыотдобровольцев-сотрудниковАО«Вектор-Бест».ДНКизобразцовбуккальногоэпителиявыделялиспо-мощьюнабора«РеалБест-ГенетикаДНК-экспресс»(АО«Вектор-Бест»).Образцыцельнойкровиподвер-галипредварительнойобработкегемолитиком(«Реал-БестГемолитик»,АО«Вектор-Бест»),далеевыделениеДНКизкровипроводилиспомощьюнаборовреаген-тов«Реал-БестЭкстракция100»ипараллельно«Реал-Бест-ГенетикаДНК-экспресс»(АО«Вектор-Бест»).

Таблица 1. Рекомендации консорциума по клинической фармакогенетике при назначении клопидогрела. Адаптировано из статьи Scott S.A. с соавт. [16].Фенотип Детали

фенотипаПример генотипа

Терапевтические рекомендации для клопидогрела

Ультрабыстрый метаболизер

Нормальная или увеличенная активность фермента (~30% пациентов)

*1/*17*17/*17

стандартная дозировка, контроль осложнений

Нормальный метаболизер

Нормальная активность фермента (~30–50% пациентов)

*1/*1 стандартная дозировка

Промежуточный метаболизер

пониженная активность фермента (~18–45% пациентов)

*1/*2*1/*3*2/*17

другой препарат, если нет противопоказаний (празугрел, тикагрелор)

Медленный метаболизер

Низкая активность фермента или ее отсутствие (~2–15% пациентов)

*2/*2*2/*3*3/*3

другой препарат, если нет противопоказаний (празугрел, тикагрелор)


46Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Дизайнолигонуклеотидовдлядетекцииполи-морфизмовCYP2C19c.681G>A(*2),с.636G>A(*3),c.-806C>T(*17),3435T>C(ABCB1)проводилиспо-мощьюпрограммVisualOMP(DNASoftware,Inc.)иOligoAnalyzer(IDT,Inc.,http://eu.idtdna.com).

Готовыереакционныесмеси(ГРС)содержащиевсенеобходимыекомпонентыдляпроведенияПЦР,под-вергалилиофильномувысушиванию.Дляпредупрежде-ниявнутрилабораторнойконтаминациивГРСвводилидезоксиурацилиферментурацил-ДНК-гликозилазу.Принципанализа,применяемыйвнаборереагентов«РеалБест-ГенетикаКлопидогрел»(АО«Вектор-Бест»),аналогиченописанномуранее[26].Всоставнаборавхо-дятГРСдляотдельногоопределениямутацийc.681G>A(CYP2C19*2),с.636G>A(CYP2C19*3),c.-806C>T(CYP2C19*17)и3435C>T(ABCB1).Наборрассчитаннапроведение48реакций,включаяконтрольныеобразцы.

Амплификациюидетекциюпроводилинатермоци-клересоптическиммодулем«СFX-96»(«Bio-Rad»,США)ипараллельнонаприбореDTprime(ООО«ДНК-техноло-гия»).Температурныйрежим:50°С2мин.;95°С2мин.;50циклов:94°С10сек.,60°С20сек.;плавление–изме-нениетемпературыот27до75°Ссшагомв1°С,накаждомшагеинкубация5сек.ирегистрацияфлуоресценции.

СеквенированиеучастковгеновCYP2C19иABCB1,содержащихисследуемыемутации,вДНКизобразцовбуккальногоэпителия(n=10)ицельнойкрови(n=10)выполняливЦентреколлективногопользования«Ге-номика»СОРАН(Новосибирск,Россия).Распределе-ниегенотиповвисследуемойвыборкепроверялинасоответствиеравновесиюХарди-Вайнберга,применяякритерийChi-квадрат[27,28].

Результаты и обсуждениеИспользуемыйнамиподходкопределениюмутаций

впоследовательностиДНКоснованнанеравновеснойПЦРспоследующейдетекциейтемпературыплавле-ниякомплексовфлуоресцентногозондасматрицей[26].ВходенеравновеснойПЦРпроисходитнаработкапреимущественнооднойцепиДНК,содержащийиссле-дуемуюмутацию.Флуоресцентныйзондполностьюком-плементаренодномуаллелюиимеетоднонуклеотидноенесоответствиесдругималлелем.Прианализекривойплавления,полностьюкомплементарныйкомплексзонд-матрицаплавитсяприболеевысокойтемпературепосравнениюскомплексом,вкоторомимеетсяодно-нуклеотиднаязамена.Такимобразом,потемпературеплавленияможноопределить,какойизаллелей(илиоба)присутствуетвисследуемойДНК.Списоктемпера-турплавленияпродуктовгибридизацииуказанвтабли-це2.Примеркривыхплавленияпредставленнарис.1.

Былопроведеносравнениерезультатов,получен-ныхспомощьюразрабатываемогонабора,длядвухметодоввыделенияДНКизцельнойкрови:«Реал-БестЭкстракция100»и«РеалБест-ГенетикаДНК-экспресс»(АО«Вектор-Бест»)сиспользованием100образцовцельнойкрови.Результатытестированияпоказали,чтоДНК,полученнаяобоимиметодами,пригоднадляанализаразрабатываемымнабором.Крометого,чувствительностьразрабатываемогонаборапозволяет

выявлятьанализируемыемутациивобразцахДНК,выделенныхизбуккальногоэпителия.

Дляподтвержденияспецифичностипровелисек-венированиефрагментовДНК,содержащихисследу-емыеполиморфизмыдля10образцовцельнойкровии10образцовбуккальногоэпителия.Всегенотипы,установленныепорезультатамсеквенированиясов-палистеми,которыевэтихжеобразцахДНКбылиопределеныспомощьюразрабатываемогонабора.

ДляапробациинаборанамибылаизученачастотаносительствааллелейCYP2C19(*2,*3,*17)имутацииC3435TвгенеABCB1у334добровольцев–жителей

Таблица 2. Характеристика полиморфизмов и температуры плавления продуктов гибридизации при выявлении исследуемых полиморфизмов.Мутация Аллель Канал Tm, °C Генотип

c.681G>A (rs4244285)

CYP2C19*2 FAM 44 гомозигота G/G

44, 52 гетерозигота G/A

52 гомозигота A/A

c.-806C>T (rs12248560)

CYP2C19*17 ROX 53 гомозигота C/C

53, 60 гетерозигота C/T

60 гомозигота T/T

c.636G>A (rs4986893)

CYP2C19*3 ROX 56 гомозигота G/G

56, 45 гетерозигота G/A

45 гомозигота A/A

3435C>T (rs1045642)

ABCB1 ROX 51 гомозигота C/C

59, 51 гетерозигота C/T

59 гомозигота T/T

Рис. 1. Зависимость производной флюоресценции от температуры при анализе генотипов CYP2C19 (*2, *3, *17) и С3435Т ABCB1. (А) генотипы по c.681G>A (*2) в гене CYP2C19 по каналу FAM: зеленый – *1/*1, синий - *1/*2, красный – *2/*2; (Б) генотипы по c.-806C>T (*17) в гене CYP2C19 по каналу ROX: зеленый –*1/*1, синий – *1/*17, красный – *17/*17; (В) генотипы по 3435C>T гена ABCB1 по каналу ROX: зеленый – C/C, синий – C/T, красный – T/T; (Г) генотипы по c.636G>A (*3) в гене CYP2C19 по каналу ROX: зеленый – *1/*1, синий – *1/*3, зеленый – *3/*3. Прибор CFX96; образцы - буккальный эпителий

47


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

каг.НовосибирскаиНовосибирскойобласти.Данныеоча-стотевстречаемостиисследуемыхаллелейигенотиповприведенынарис.2ирис.3.Распределение«медленных»аллелейCYP2C19(*2и*3)соответствовалопоказателям,характернымдлялицевропеоиднойрасыкаквмире[29,30]такивРоссии[31–33].Наблюдаемоеприэтомрас-пределениегенотиповсоответствовалоожидаемомуприсоблюденииравновесияХарди–Вайнберга(p<0,05).

Результаты,полученныевходенашегоисследования,мысравнилисданнымидругихроссийскихавторов[31,34].Частотавстречаемостиаллеля(*2)средиизучаемойвыборкипопуляциижителейНовосибирскаиНСОсо-ставила0,13,чтосогласовываетсясраспространениемаллеля(*2)вСеверномиЦентральномрайонахЗападнойСибири[31].ВЦентральномрайонеЗападнойСибири,

приизучениинашейвыборкибыловыявлено6(2,1%)гетерозиготпомедленномуаллелю(*3/*1),втовремякаквработеMirzaevK.B.ссоавт.приисследованиивыборки(222шт)изэтогожерайонатакихгетерозиготобнаруженонебыло[31].Полученныеданныеподтвер-ждаюттотфакт,чточастотавстречаемости«медленныхаллелей»CYP2C19сильноварьируетвзависимостиотпопуляциииэтническойпринадлежности.Наиболеечасто«медленныеаллели»(*2и*3)CYP2C19встречаютсясредиазиатскойпопуляции:0,34и0,09,соответственно[35].ВРФнаибольшаячастотавстречаемостиаллеля(*2)наблюдаетсясредиякутов(0,23),бурятов(0,21).Частотавстречаемостиаллеля(*3)утатардостигает0,21[36].Утакихлюдейзначительносниженметаболизмклопидо-грела,ивслучаепоказанийкприемуданногопрепаратанеобходимоиндивидуальнокорректироватьдозудлядостижениятерапевтическогоэффекта.

Частотаносительстваминорногоаллеля(*17),ассоциированногосусилениемфункцииферментаCYP2C19,внашемисследованиисоставила0,28,чтосравнимосчастотойеговстречаемостивевропей-скойпопуляции(0,22),нобольше,чемцеломвмире(0,15).ДляданногополиморфизмараспределениегенотиповтакжесоответствовалоожидаемомуприсоблюденииравновесияХарди–Вайнберга(p<0,05).ВработеMirzaevK.B.ссоавт.[31]показано,чточастотавстречаемостиаллеля(*17)достаточносильнозави-ситотгеографическогорасположенияисоставляетот0,171вЦентральномрайонеЗападнойСибиридо0,333вСеверномрайонеЗападнойСибири(Сур-гут).Нашиданные(*17=0,28)большекоррелируютсцифрамипоСеверномурайонуЗападнойСибири,чемсданнымипоЦентральномурайону.Уносите-лейданногоаллеляприприемеклопидогреламожетувеличиватьсячастотапобочныхэффектовввидекровотечений,всвязисэтимнеобходимпостоянныйконтрольимониторингантитромбоцитарнойтерапии.

ПолиморфныйгенотипC3435TвгенеABCB1у79%пациентов((C/T)=47,8%,(T/T)=30,3%).Частотааллеля(T),прикоторомснижаетсявсасываниеклопи-догрелавкишечнике,составила0,55,чтосогласуетсясданнымипоевропейскойпопуляции.Приэтомраспре-делениегенотиповсоответствовалоожидаемомуприсоблюденииравновесияХарди–Вайнберга(p<0,05).

Изучениечастотыраспределениямедленныхал-лелейвразличныхрегионахРоссииможетслужитьосновойдляразработкирекомендацийдляназначенияперсонифицированнойантитромбоцитарнойтерапииспецифичнойдлякаждогорегионалибоэтническойгруппывпределахРФ[31].

Заключение

Такимобразомнамиразработаниапробированнаборреагентов«РеалБест-ГенетикаКлопидогрел»,предназначенныйдляопределениячетырехмута-ций:c.681G>A(CYP2C19*2),с.636G>A(CYP2C19*3),c.-806C>T(CYP2C19*17),3435С>T(ABCB1)вбуккальномэпителииикровипациентов.Наборреагентовможетприменятьсявклиническойпрактикедлявыявления

Рис. 3. Распределение генотипов по аллелям (*2), (*3), (*17) гена CYP2C19 и мутации С3435T в гене ABCB1, выявленных с помощью набора «РеалБест Генетика Клопидогрел». (А) для CYP2C19 *2. Серый – генотип *1/*1, синий - генотип *1/*2, оранжевый – генотип *2/*2; (Б) для CYP2C19 *3. Серый -генотип *1/*1, синий – генотип *1/*3; (В) для CYP2C19 *17. Серый -генотип *1/*1, синий – генотип *1/*17, оранжевый - генотип*17/*17; (Г) для ABCB1 С3435T. Серый -генотип C/C, синий – генотип C/T, оранжевый – генотип Т/Т

Рис. 2. Частота встречаемости минорных аллелей CYP2C19 (*2), (*3), (*17) и ABCB1 3435T, выявленных в настоящем исследовании в сравнении с другими исследованиями. Синий – данные по частоте аллеля, полученные с помощью набора «РеалБест-Генетика Клопидогрел»; оранжевый – данные по Центральному району Западной Сибири из статьи Mirzaev с соавт. [31]; серый – данные по частоте аллеля в европейской популяции [37]; желтый – данные по частоте аллеля в мире [37]


48Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Литература1. WHO(http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/)Thetop10causesofdeath.FactsheetUpdatedJanuary2017.2. Сведенияосмертностинаселенияпопричинамсмертипороссийскойфедерациизаянварь-декабрь2015года/Федеральнаяслужба

Государственнойстатистики/www.gsk.ru.3. КосаревВ.В.,БабановС.А,АстаховаА.В.Фармакологияилекарственнаятерапия.Подред.В.К.Лепахина.М.:Экс-мо,2009.4. Инструкцияпомедицинскомуприменениюпрепаратаклопидогрел.5. EffectofclopidogrelinadditiontoaspirininpatientswithacutecoronarysyndromeswithoutSTelevation.TheCUREtrialinvestigators//New

EnglandJournalofMedicine.–2001.–V.345.–P.494-502.6. Bcepoccийскоенаучноеобществокардиологов.ДиагностикаилечениебольныхострыминфарктоммиокардасподъемомсегментаST

электрокардиограммы.Российскиерекомендации.М.-2007;7. SteinhublS.R.,BergerP.B.etal.Earlyandsustaineddualoralantiplatelettherapyfollowingpercutaneuscoronaryintervention:arandomized

controlledtrial//JournaloftheAmericanMedicalAssociation.–2002.–V.288.–P.2411-20.8. CAPRIEsteeringcommittee.Arandomised,blindedtrialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE)//Lancet.

–1996.–V.348.–P.1329-39.9. KingS.B.3rd,SmithS.C.Jr.,HirshfeldJ.W.Jr.etal.2007focusedupdateoftheACC/AHA/SCAI2005guidelineupdateforpercutaneouscoronary

intervention:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeguidelines//JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.–2008.–V.51(2).–P.172-209.

10. Guidelinesforpercutaneouscoronaryinterventions.ThetaskforceforpercutaneouscoronaryinterventionsoftheEuropeanSocietyofCardiology//EuropeanHeartJournal.–2005.–V.26.–P.804-7.

11. COMMITcollaborativegroup.Additionofclopidogreltoaspirinin45852patientswithacutemyocardialinfarction:randomisedplacebo-controlledtrial//Lancet.–2005.–V.366.–P.1607-21.

12. Plavix(clopidogrelbisulfate)[packageinsert].Bridgewater,NJ:Bristol-MyersSquibb/SanofiPharmaceuticalsPartnership;2015.13. HumanCytochromeP450(CYP)AlleleNomenclatureDatabase(http://www.cypalleles.ki.se/cyp2c19.htm).14. MegaJ.L.,SimonT.,AndersonJ.L.,BlidenK.,ColletJ.P.etal.CYP2C19geneticvariantsandclinicaloutcomeswithclopidogrel:acollaborative

meta-analysis//Circulation.-2009.-V.120.-№18.-Suppl.P.598–599.Abstract2126.15. MegaJ.L.,SimonT.,ColletJ.P.,AndersonJ.L.,etal.Reduced-functionCYP2C19genotypeandriskofadverseclinicaloutcomesamongpatients

treatedwithclopidogrelpredominantlyforPCI:ametaanalysis.//JournaloftheAmericanMedicalAssociation.-2010.-V.304.-№16.-P.1821–1830.

16. ScottS.A.,SangkuhlK.,SteinC.M.,HulotJ.S.,etal.ClinicalPharmacogeneticsImplemeтntationConsortiumguidelinesforCYP2C19genotypeandclopidogreltherapy:2013update//ClinicalPharmacologyandTherapeutics.-2013.–V.94(3).P.317–23.

17. MegaJ.L.,CloseS.L.,WiviottS.D.,ShenL.,HockettR.D.etal.Cytochromep-450polymorphismsandresponsetoclopidogrel//NewEnglandJournalofMedicine.–2009.–V.360(4).–P.354–62;

18. GiustiB.,GoriA.M.,MarcucciR.,SaraciniC.,SestiniI,.RelationofcytochromeP4502C19loss-of-functionpolymorphismtooccurrenceofdrug-elutingcoronarystentthrombosis//AmericanJournalofCardiology.–2009.–V.103(6).–P.806–11.

19. HolmesD.,DehmerG.,KaulS.,LeiferD.,O’GaraP.etal.ACCF/AHAClopidogrelClinicalAlert:ApproachestotheFDA“BoxedWarning”.AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationTaskForceonClinicalExpertConsensusDocumentsandtheAmericanHeartAssociationEndorsedbytheSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventionsandtheSocietyofThoracicSurgeons.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.-2010.–V.56(4).P.321–341.

20. ZhangJ.,ZhangJ.,YuanY.InvestigationontherelationshipbetweenMDRandexpressionofN-glycosphingolipidsinvincristineresistantKBv200cellline//ZhonghuaZhongLiuZaZhi.–2001.–V.23(2).–P.111-114.

21. SimonT.,VerstuyftC.,Mary-KrauseM.,QuteinehL.,DrouetE.FrenchRegistryofAcutestelevationandNon-ST-ElevationMyocardialInfarction(FAST-MI)Investigators.Geneticdeterminantsofresponsetoclopidogrelandcardiovascularevents//TheNewEnglandJournalofMedicine.–2009.–V.360(4).–P.363–75.

22. CampoG.,MiccoliM.,TebaldiM.,MarchesiniJ.,FiletiL.,etal.Geneticdeterminantsofon-clopidogrelhighplateletreactivity//Platelets.–2011.-V.22(6).P.399-407.

23. PharmacogeneticsandindividualdosingofPlavix(Clopidogrel),GMDLGenica-Sofia,Bulgaria,method(s):LinkageAnalysis.24. CYP2C19relatedpoordrugmetabolism,CentogeneAG,RareDiseaseCompany-Rostock,Germany,method(s):Sequencing,Capillary(Sanger).25. Clopidogrel(Plavix),CGCGenetics-Porto,Portugal,method(s):Genotyping(Microarray,Beads,etc.).26. ПрасоловаМ.А.,ЩепотинаЕ.Г.,ДымшицГ.М.Разработкавысокопроизводительногофлуоресцентногометодаопределенияполимор-

физмоввгенахгемостазаифолатногоцикладляклиническогоиспользования//Молекулярнаягенетика,микробиологияивирусология.–2013.-№1.-с.23-29.

27. https://www.easycalculation.com/health/hardy-weinberg-equilibrium-calculator.php,28. https://graphpad.com/quickcalcs/pValue2/);29. SibbingD,StegherrJ,LatzW,etal.CytochromeP4502C19loss-of-functionpolymorphismandstentthrombosisfollowingpercutaneouscoronary

intervention//EuropeanHeartJournal.–2009.–V.30(8).–P.916–922.30. ColletJ.P.,HulotJ.S.,PenaA.,VillardE.etal.CytochromeP4502C19polymorphisminyoungpatientstreatedwithclopidogrelaftermyocardial

infarction:acohortstudy.//Lancet.–2009.–V.373(9660).–P.309–17.31. MirzaevK.B.,ZelenskayaE.M.,BarbarashO.L.,GanyukovV.I.etal.//CYP2C19polymorphismfrequencyinRussianpatientsinCentralRussia

andSiberiawithacutecoronarysyndrome.PharmacogenomicsandPersonalizedMedicine.–2017.-V.10.–P.107-114.32. Сычев.Д.А.Рекомендациипоприменениюфармакогенетическоготестированиявклиническойпрактике.Качественнаяклиническая

практика//2011-V.1.-C.4–10.33. КомаровА.Л.,ПанченкоЕ.П.,ДонниковА.Е.,ШахматоваО.О.,ДжалиловаГ.В.,etal.Факторы,определяющиеклиническуюэффектив-

ностьклопидогрелаипрогнозубольныхстабильнойформойишемическойболезнисердца//Кардиология.–2011.-V.№2.-С.8–18.34. МирзаевК.Б.,СычевД.А.,Каркищенко,В.Н.идр.ЧастотаполиморфныхмаркеровCYP2C19*2,CYP2C19*3,CYP2C19*17средирус-

скойпопуляцииисравнениераспространенностиCYP2C19*2упациентовсишемическойболезньюсердца,получающихтерапиюклопидогрелем,издоровыхдобровольцев//Биомедицина.–2013.–V.1(1).-C.117-122.

35. MyrandS.P.,SekiguchiK.,ManM.Z.etal.Pharmacokinetics/genotypeassociationsformajorcytochromeP450enzymesinnativeandfirst-andthird-generationJapanesepopulations:comparisonwithKorean,Chinese,andCaucasianpopulations.//ClinicalPharmacologyandTherapeutics.–2008.–V.84(3).–P.347–361.

36. KhalikovaAR,ArkhipovaAA,AhmetovII,etal.ИзучениеполиморфизмагенацитохромаР-450CYP2C19впопуляциитатар,проживающихнатерриторииРеспубликиТатарстан//Практическаямедицина.Гастроэнтерология.–2012.-V.03(12).–З.53-55.

37. 1000GenomesProjectPhase3allelefrequencies.http://www.internationalgenome.org.

мутаций,связанныхсиндивидуальнымфармакологиче-скимответомнаклопидогрел;даётлегкоинтерпретиру-емыерезультатыиобладаетвысокойчувствительностьюипроизводительностью.Данныйнаборможетбытьуспешноиспользованвлабораториях,оснащённых

амплификаторамисдетекциейрезультатовврежимереальноговремени,такимикак«CFX96Real-TimePCRDetectionSystem»(«Bio-Rad»,США)и«DTprime»(ООО«ДНК-Технология»).Внастоящеевремянаборпроходитподготовкукгосударственнойрегистрации.

http://www.zavlab.ru/

http://imfd.ru/events/2017/425

http://www.emco.ru/

http://aaidconference.ru/

53


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Аутоиммунныезаболевания(АЗ),поражаютдо10%населенияпланеты(CooperG.etal.,2009).ПричинамиразвитияАЗслужат:нарушение

толерантностиорганизмаксобственнымантигенам(вследствиенаследственныхилиприобретенныхна-рушенийиммуннойсистемы),атакжепоступлениевкровоток«забарьерных»антигенов.Известно,чтоуздоровыхлицобразуютсяклоныаутореактивныхТ-иВ-лимфоцитов,активностькоторых,внорме,по-давляется(LleoA.etal.,2010).ВыключениемеханизмаподавленияфункционированиятакихлимфоцитовтакжепричисляюткпричинамАЗ(ErmannJ.etal.,2001).РазвитиюАЗспособствуют:дисбаланспро-дукциицитокинов,нарушениявсистемепрезентацииантигенаиряддругихпатологий(NagyG.etal.,2015).ВысокаяраспространенностьАЗ,тяжелоеклиническоеихтечение,приводящеекраннейинвалидизацииилигибелибольных,атакжевысокаяэффективностьле-чения,начатогонараннихстадияхАЗ,обуславливаютнеобходимостьвнедрениявлабораторнуюпрактикувысокоточныхметодовраннейдиагностики(ThomasS.etal.,2010).

ОсновнаязадачалабораторнойдиагностикиАЗ–выявлениеаутоантителксобственнымантигенам.Аутоантитела,какправило,образуютсязадолгодопоявленияклиническихсимптомовзаболевания.Длядетекцииаутоантителизначальноиспользовалиметодыиммунофлуоресценциинаклеточныхкуль-турахспоследующейвизуальнойоценкойрезуль-тата,атакжетехникуВестерн-блот.Данныеметодывесьматрудоемки,длительны,дорогостоящи,непозволяютполучатьточныеколичественныезначе-ния,чтоделаетихмалоэффективнымидляширокогоприменениявпрактике.Впоследнеевремяактивноразрабатываютсятест-системынаосноветвердофаз-ногоиммуноферментногометода.Неоспоримымиихпреимуществамиявляются:простотавыполнениятеста,возможностьполнойавтоматизации,сниже-ниеколичестваложноположительныхрезультатовзасчетвысокойстепениочисткииммобилизирован-ногоантигена,снижениенагрузкинасотрудниковлаборатории.

Определениеаутоантител,вбольшинствелабо-раторий,относятк«минорнымтестам»,количествокоторыхнепревышает5–10внеделю.Всовременныхэкономическихусловиях,когданеобходимомак-симальноэффективноиспользоватьфинансовыеитрудовыересурсы,лабораториилибоиспользуют

Аутоиммунные заболевания: иммунохимические методы диагностики в современной лабораторной практике

В.В. Скрипник,ООО«КОРМЕЙРУСЛАНД»,г.Москва

аутсорсинг,либоработаютна«стриповых»ИФА-анализаторах.Первоерешениепроблемыпоро-ждаетцелыйвеерновыхсложностей:необходимаорганизациятранспортировкипроб,ихнадежнаямаркировка,долгое получение результата. Приаутсорсингевозможнаутратаобразцаилирезкоеснижениеегокачестванапреаналитическомэтапе.Использование«стриповых»ИФА-анализаторовпозволяетвыполнятьаутоиммунныетестысиламисамойлаборатории,темсамым,расширяяспектрте-стов,предлагаемыхклиницистам,делаявыполнениетакихисследованийвыгоднымдлялаборатории,чтовконечномсчете,повышаетконкурентоспособностьлабораториинарынке.

КомпанияDiesse Diagnosticsпредставляетав-томатическийИФА-анализатор ChorusTrio.Работаосуществляетсявстрипах–полипропиленовыхполос-кахсконтейнерами,содержащимивсенеобходимыереагенты.Одинстриппредназначендляпроведенияодноготеста.За1цикл(60–120минут)возможновыполнениедо30различныхтестов,приэтомихсе-бестоимостьнезависитотколичестваисследуемыхпроб.Трудозатратыврачанавыполнение1цикланепревышают5–10минут,т.к.всеэтапыанализаавтома-тизированы.Наанализаторедоступновыполнениекакнаиболеевостребованных«аутоиммунных»тестов,такиопределениемаркеровосновныхинфекционныхзаболеваний.Учитываятотфакт,чтоинфекционныеагентыявляютсяоднимизтриггерныхфакторовау-тоиммуннойпатологии,совмещениетестовнаоднойаналитическойплатформеявляетсяактуальнымсточ-кизренияпроведениякомплекснойлабораторнойдиагностики.

Автоматический иммуноферментный анализатор ChorusTrio (Diesse, Италия, РУ № РЗН 2015/3292 от 12.11.2015), предназначенный для определения маркеров инфекционных и аутоиммунных процессов


54Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

АнализаторChorusTrio являетсяоптимальнымрешением для автоматизации «редких» тестоввлабораторииилиавтоматизацииработымалыхлабораторийприлечебныхучреждениях.Так,вофи-циальномотзывеоработеанализатораChorusTrio,полученномотЗАО«Медицинскиеуслуги»ДетскогоцентрадиагностикиилеченияимениН.А.Семашко(г.Москва)отмеченыследующиепреимущества:«ИспользованиеанализатораChorusTrio позволило

намавтоматизироватьизначительноускоритьвы-полнениерядатестов,отказатьсяотуслугстороннихлабораторий, значительно расширить переченьтестовврежиме«cito»,увеличитьдостоверностьполучаемыхрезультатов,снизитьнагрузкунасо-трудников,что,вцелом,способствуетповышениюэффективностиработыиконкурентоспособностилабораторииДЦДЛим.Н.А.Семашковотношениикрупныхлабораторий».

Меню тестов:

Маркеры инфекционных заболеваний – ИФА Маркеры аутоиммунных процессов

АТ к аденовирусу (IgG*, IgM*)

АТ к цитомегаловирусу ( IgG, IgM, авидность IgG)

АТ к вирусу герпеса I и II типов (IgG, IgM)

АТ к вирусу герпеса I типа (скрининг)

АТ к вирусу герпеса II типа (скрининг)

АТ к респираторно-синцитиальному вирусу (IgA*, IgG*)

АТ к вирусу краснухи (IgG, IgM, авидность IgG)

АТ к токсоплазме (IgG, IgM, IgA, авидность IgG)

АТ к Helicobacter pylori (IgA, IgG)

АТ к Treponema pallidum (IgG, IgM, скрининг)

АТ к Mycoplasma pneumoniae (IgA*, IgG, IgM)

АТ к Chlamydophila pneumonia (IgG*, IgM*, IgA*)

АТ к Chlamydia trachomatis (IgG*, IgA*)

АТ к ядерному антигену вируса Эпштейн-Барр (IgG)

АТ к капсидному антигену вируса Эпштейн-Барр (IgM, IgG)

АТ к ранним антигенам вируса Эпштейн-Барр (IgM, IgG)

АТ к Legionella pneumophila IgG серогрупп 1-6 (IgM*, IgG*)

АТ к Legionella pneumophila IgG серогруппы 1 (IgM*, IgG*)

АТ к Legionella pneumophila (IgM*, IgG*)

АТ к вирусу кори (IgG, IgM)

АТ к вирусу паротита (IgG, IgM)

АТ к вирусу тосканской лихорадки (IgG, IgM)

АТ к вирусу Варицелла-Зостер (IgG, IgM)

АТ к вирусу гриппа A (IgG*, IgA*)

АТ к вирусу гриппа B (IgG*, IgA*)

АТ к дифтерийному токсину (IgG*)

АТ к столбнячному токсину (IgG*)

Антиген легионелл в моче*

IgG к 8-ми клеточным и ядерным антигенам (ANA-8)

IgG к 6-ти экстрагируемым клеточным и ядерным антигенам (ENA-6S)

IgG к антигену смита (Sm)

IgG к SS-A

АТ к SS-B

АТ к Scl 70

АТ к Cenp B

АТ к Jo-1

IgG, IgM* к двухцепочечной дНК (dsDNA)

IgG к циклическому цитруллинированному пептиду

Ревматоидный фактор (IgG*, IgM)

Антитела к U1-RNP (U1-70)

Антитела к комплексу snRNP (snRNP-C)

IgG, IgM к кардиолипину

IgG, IgM к бета-2-гликопротеину

IgA, IgG к глиадину

IgA*, IgG* к дезамидированному глиадину

IgA, IgG к тканевой трансглутаминазе (tTg)

IgA, IgG к Saccharomyces cerevisiae

IgG к микросомам печени и почек (LKM-1)

IgG к M2 антигену митохондрий (M2)

IgG к протеиназе 3

IgG к миелопероксидазе

IgG* к протеину гломерулярной базальной мембраны

IgG* к внутреннему фактору (фактору Кастла) Антитела к тиреоглобулину

Антитела к тиреопероксидазе

Тиреоглобулин

IgG к инсулину

Новый тест! Фекальный кальпротектин, включая набор для пробоподготовки*

Маркеры инфекционных заболеваний – ТЕСТЫ ФИКСАЦИИ КОМЛЕМЕНТА

АТ к Bordetella pertussis, Borrelia, Brucella, Campylobacter jejuni, Legionella pneumophila, Leptospira mix, Listeria monocytogenes, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, вирусу ECHO тип N, вирусу полиомиелита, аденовирусу, хламидиям, вирусу ECHO тип P, вирусу гриппа A, вирусу гриппа B, Mycoplasma pneumoniae, вирусу парагриппа, вирусу лихорадки Q, реовирусу, респираторно-синцитиальному вирусу, вирусу Коксаки A, вирусу Коксаки B, эхинококку

* – Тесты доступны в формате «Не для использования в медицинских целях»

http://cormay.ru/


56Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Эпидемиологическийнадзорпредставляетсобойцелыйкомплексмероприятий,направленныхнанепрерывноеслежениезаэпидемическимпро-

цессомиегодетерминантамисцельюосуществленияэпидемиологическойдиагностикинеобходимойдляпринятияобоснованныхуправленческихрешенийпопредупреждениювозникновенияираспространенияинфекций.Даннаяпроцедураоснованананепрерывномсборе,сопоставленииианализеданных,своевременномраспространенииинформациисредизаинтересованныхлицсцельюпринятияопределенныхмер[1,2,3].

Основнымизадачамиэпидемиологическогонадзо-раявляютсяоценкараспространённостиинфекцион-ныхболезнейианализихсоциально-экономическойзначимости[4].

Длядостиженияпоставленныхзадачнеобходимоосуществитьоценкуэпидемиологическогонеблагопо-лучияконкретныхтерриторий,определитьконтингентлицсповышеннымрискомзаболевания,выявитьпри-чиныиусловия,определяющиенаблюдаемыйхарактерэпидемическогопроцесса.Осуществлениетакойработыпозволитразработатькомплекспрофилактическихипротивоэпидемическихмероприятий[5,6].

Осуществлениеконтролязавыполнениемпрофи-лактическихипротивоэпидемическихмероприятий,атакжеоценкаихэффективности,позволяетосущест-витьпрогнозированиедальнейшегоразвитияэпиде-миологическойситуации.

Комплексмероприятийпоосуществлениюэпидеми-ологическогонадзораосуществляетсяприопоренаком-плексно-целевыепрограммы,которыецеленаправленноразрабатываютсядлякаждойнозологическойформыинфекционныхболезнейилигруппинфекций(Рис.1).

Врамкахэтихпрограммопределяютсятерритории,группынаселения,берущиесяподнадзор.Такжеутвер-ждаетсядлительностьпредстоящегопериоданаблю-дения,характериобъемсобираемойинформации,источникиееполучения,способыипериодичностьсбо-рапервичнойинформации,частоту(периодичность)анализаинформации,методыанализаинформации,первичныеиокончательныеформыучетаиотчетности,атакжеспособыихпредставления.

Рис. 1. Блок-схема эпидемиологического надзора

Эффективностьэпидемиологическогонадзораопределяетсяегоспособностьюобеспечиватьнеоб-ходимойидостаточнойдляпринятиярациональныхуправленческихрешенийинформацией.

Качествотакойинформациинапрямуюзависитотсоответствующихпрограммпоеёсбору.Дляданныхпро-граммявляютсячрезвычайноследующиепараметры[7]:

1. Простота(объем,тип,методысбора,анализаипередачиинформации).

2. Гибкость(возможностиприспособленияпро-граммыкменяющимсяусловиям).

3. Приемлемость(соответствиедействующимзако-намиправиламипониманиееенеобходимостииполезностивсемизадействованнымилицами).

4. Чувствительность,специфичностьидостовер-ность(эффективностьдиагностикисоответству-ющихзаболеванийиоценкиреальнойэпидеми-ологическойситуации).

5. Репрезентативность(возможностьэкстраполя-циинадругиепериоды,территорииигруппынаселения).

6. Оперативности(время,необходимоедляреа-лизации).

7. Стоимость.Лабораторныеисследованияиграютважнуюроль

влюбомпроцессеэпидемиологическогонадзора[8,9].Онинеобходимыпридиагностикеипрогностике

Роль лабораторных исследований в системе эпидемиологического надзора

за инфекциямиС.Г. Марданлы,профессоркафедрыфармакологииифармацевтическихдисциплинГОУВОМО«Государственныйгуманитарно-технологическийуниверситет»,президентидиректорпонаукеЗАО«ЭКОлаб»,доктормедицинскихнаук,академикАМТН,ЗаслуженныйработникздравоохраненияРоссийскойФедерации

Резюме: В статье рассмотрены основные проблемы при организации эпидемиологического надзора заинфекциямиипредлагаютсяпутиихрешения.

Ключевые слова:Эпидемиологическийнадзор,лабораторнаядиагностика

57


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

состояниякакединичногобольного,такивсегонасе-лениявочагеэпидемии(вспышки)и,соответственно,вэффективностипротивоэпидемическихмероприятий.Нарисунке2представленаобщаяблок-схемалабора-торнойдиагностикиинфекционнойпатологии.

Рис. 2. Общая блок-схема лабораторной диагностики инфекционной патологии

Первымэтапомобследованиякаждогоинфекцион-ногоочага,являетсяидентификацияэтиологическогоагента,выделенногоотбольных.Этонеобходимодляподтвержденияинфекционногохарактерапатологиииееокончательнаядиагностика.

Важнонетолькоопределитьвидвозбудителя,ноиегоособыехарактеристики,специфическиеименнодлятогоочага.Лабораторныеисследованияпозволяютустановитьгенотипвозбудителя,егосеротип,устой-чивостькмедикаментозномулечению.Именноэтипараметрыбудутвдальнейшемопределятькакдина-микуэпидемическогопроцесса,такиэффективностьпротивоэпидемическихмероприятий,вчастности,эффективностьспецифическогоэтиотропноголечения,атакженаличиеиэффективностьсредствспецифиче-скойпрофилактики.

Лабораторныйанализдолжнывключатьвсебякакнеспецифические,такиспецифическиеисследования.Внеспецифическимисследованиямможноотнестиобщеклиническиеанализы,цельюкоторыхявляетсявыявлениединамикисостоянияпациента.Специфи-ческие,всвоюочередь,представляютсобоймикро-биологическиеисерологическиеисследования,цельюкоторыхявляетсяоценкаэффективностиэтиотропнойтерапии.Такженеобходимовыявлятьупациентаим-мунологическийстатусиегодинамику:наличиеспе-цифическихантител,ихкласс,содержание(титриликонцентрация),авидностьантителклассаG,динамикусодержанияантителразныхклассови,приналичиипротективныхантител,напряженностьспецифическогоиммунитета.

Обследованиюдляоценкииммунологическогостатусаподлежатвселица,входящиевгруппырискадлясоответствующейинфекции(анетолькобольных).Такаяработапозволяетопределитьналичиеинапря-женностьспецифическогоиммунитетаууказанныхлици,следовательно,прогнозироватьпоследующийхарактерэпидемическогопроцесса.

Эпидемиологическийнадзорнедолженограни-чиватьсяобследованиемнаселенияисключительновочагеинфекции:припотенциальнойвозможностираспространенияинфекциичерезобъектывнешнейсреды,лабораторномуконтролюподлежатиэтиобъ-ектыдляоценкиихзаражённостии,соответственно,рискаинфицированияинтактныхлиц.И,наконец,приналичиивакцинылабораторномуконтролюподлежитеекачество,атакжеусловияеетранспортирования,храненияииспользования.

Оценкаиммунологическогостатусагрупприскаимеетчрезвычайноважноезначение.Действующаясистемаэпиднадзораосновананаучетеинфекционнойзаболеваемости,нопоказателизаболеваемостидаютискаженноепредставлениеофактическомраспростра-нениисоответствующихинфекцийи,соответственно,офактическойдинамикеэпидемиологическогопроцес-са.Деловтом,чтонередкодинамикапоказателейза-болеваемостиотражаетнединамикуфактическойдолизаболевших,аэффективностьиспользуемыхметодовлабораторнойдиагностики.Такжеследуетучитывать,чтомногиеинфекциимогуттечьбессимптомно,ивэпидемиологическомпланеонимогутбытьнеменееопасны,чемклиническивыраженныеформы.Такаяугрозастановитсячрезвычайносерьёзнойвсвететого,чтоподобныеслучаи,какправило,нерегистрируютсяинеучитываются.

Объективнуюинформациюобэпидемиологиче-скомпроцессеможетдатьтолькорегистрациявсехбезисключенияслучаевинфицированиявочаге,аэтовозможнотолькоприлабораторномобследованиисоответствующихгрупприска,инаиболеевероятнымметодомтакогообследования,понашемумнению,являетсяименнооценкаиммунологическогостатусалиц,входящихвэтигруппы[10].

Говоряозначимостилабораторныхисследованийворганизацииэффективногоэпиднадзора,необходи-моотметитьрядпроблем,скоторымисегоднясталки-ваютсяработникиклиническихлабораторий.

Во-первых,этовыбордиагностическихтестов.Эффективностьлабораторногоисследованияопреде-ляетсяегометодомиспособомреализацииэтогомето-да–конкретнымтестом,используемымлабораторией,вчастности,особенностямииспользуемогоконкретногонаборареагентов.Переченьметодовисследования,пригодныхдляпрактическогоиспользования,отно-сительноневелик,инеобходимыйметоднесложновыбрать,опираясьнаизвестныехарактеристикиэтогометода.Однаконарынкепродукциимедицинскогоназначениянередкоможновстретитьбольшоечислооднотипныхпопринципудействияиназначениюна-боровреагентов,атакжеодинаковыхпозаявленнойпроизводителямидиагностическойэффективности,чтоставитпередисполнителямипроблемувыбораприфактическомотсутствиикритериевэтоговыбора.

Во-вторых,ниодинметодисследованияи,соот-ветственно,ниодинконкретныйлабораторныйтест,впринципе,негарантированотвозможностиполуче-нияложноположительныхилиложноотрицательныхрезультатов.Вероятностьихполученияприиспользо-


58Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

ванииразныхметодовразлична,ноникогданеравнанулю,иснизитьеедопрактическиприемлемыхвели-чинможно,толькоиспользуясочетаниянесколькихме-тодовисследования,однакопрактическиеруководствапоиспользованиютакихсочетанийприисследованииконкретныхслучаевотсутствуют[11].

В-третьих,серьезнойпроблемойлабораторнойдиагностикиинфекцийявляетсяразличнаядиагности-ческаяэффективностьоднихитехжедиагностическихтестовприихиспользованиивразличныхрегионах.Внаибольшейстепениэтокасаетсясерологическихметодовисследования.Причинаэтоговтом,чтоприразработкенаборовреагентовдлясерологическихисследованийкаждыйпроизводительопираетсяпре-ждевсегонахарактеристикивозбудителейинасеро-логическийстатусздоровыхинтактныхлиц,типичныедлясвоегорегиона,априконтролекачестванаборовчащевсегоиспользуютсямеждународныестандартысодержанияантигеновсоответствующихвозбудителейилиантителкним.Приэтом,естественно,неучиты-ваютсявозможныемежрегиональныеразличиякаквозбудителей,такисерологическогостатусаинтактныхлиц,которыемогутсказыватьсянадиагностическойэффективноститестаприегоиспользованиивдругихрегионах.

Чтоможнопредложитьдлярешенияуказанныхпроблем?

Преждевсего,долженпродолжатьсяпоискновых,всеболеечувствительныхиспецифичныхметодовдиагностики.Одновременносэтимнеобходиморазрабатыватьивнедрятьвпрактикуалгоритмысин-хронногопримененияразныхметодовдлядиагностикивсехсоциальнозначимыхинфекций.Этиалгоритмыдолжныохватыватьвсевозможныеформыкаждойизуказанныхинфекций.

Должнабытьрешенапроблемавыбораконкретныхдиагностическихтестовприменительнокособенностямрегиона,вкоторомпроводятсяисследования.

Можнопредположить,чтоцелесообразнокаким-тообразомограничитьмногообразиеоднотипныхпосуществутестов,разработавивведявдействиесоот-ветствующиеотраслевыенормативныедокументы,регламентирующиетребованиякконкретнымдиаг-ностическимтестам.Данныестандартыдолжныстатьобязательнымидлявсехпроизводителейтакихтестовизаменитьсобойрастущиемножестватехническихусловийотдельныхпроизводителей.

Приусловии,чтовтакихотраслевыхдокументахвкачествеобязательныхпоказателейбудутпрописанытолькотехарактеристикитестов,которыедействительноопределяютихдиагностическуюэффективность(втомчислеиприменительнокособенностямкаждогорегио-на),топроблемавыборатестовдиагностическойлабо-раториейбудетпростоснята.Ещёоднойположительнойсторонойтакогоподходабудетявлятьсято,чтоисчезнетнуждавсогласованияхиэкспертизахтехническихусло-вийпроизводителей,т.е.будетодновременноупрощенапроцедурагосударственнойрегистрацииихпродукции.

Конечно,следуетучитывать,чтопредлагаемыева-риантырешенияпроблемобеспечениямаксимальнойэффективностилабораторнойдиагностикипредпола-гаютпредварительноепроведениеширокомасштабныхисследованийспривлечениемспециалистовразлич-ногопрофиля.Впервуюочередьэтодолжныбытьисследования,направленныенавыявлениеособен-ностейвозбудителейсоциальнозначимыхинфекцийииммунологическогостатусасоответствующихгрупприска.Темнеменее,ихконечныйрезультат–повы-шениеэффективностиэпиднадзоразасоциальнозначимымиинфекциями,понашемумнению,стоитсоответствующихзатрат.

Литература1. ЛастД.М.,ПолунинаА.В.Эпидемиологическийсловарь.–2009.2. ЧеркасскийБ.Л.Руководствопообщейэпидемиологии.–М.:Медицина,2001.3. ИвановаЛ.А.идр.Комплексныелабораторныеисследованияприпрофессиональныхзаболеванияхоргановдыхания//Пуль-

монология.–2008.–№.4.–С.26-30.4. СафонкинаС.Г.Системаобеспечениясанитарно-эпидемиологическогоблагополучияшкольников//Профилактическаяикли-

ническаямедицина.–2014.–№.3.–С.67-71.5. Сафонкина С. Г. и др. Организационныеосновы санитарно-эпидемиологическогоаудита и производственногоконтроля //

БюллетеньНациональногонаучно-исследовательскогоинститутаобщественногоздоровьяимениНАСемашко.–2015.–№.2.–С.201-205.

6. ХрапуноваИ.А.,КобзеваЮ.В.ОпасностьформальногоподходакпроведениюпроизводственногоконтролявООМДнаприме-реэпидемиологическогорасследованияслучаялетальностиотпослеоперационногоосложнения,вызванногоэпидемическимштаммомKlebsiellapneumonia//Медицинскийалфавит.–2014.–Т.1.–№.4.–С.15-18.

7. СимоноваЕ.Г.Научно-методическиеиорганизационныеосновысистемыуправленияэпидемическимпроцессом//Москва.–2010.

8. ОнищенкоГ.Г.идр.Актуальныенаправлениясовершенствованиялабораторнойдиагностикиособоопасныхинфекционныхболезней//Проблемыособоопасныхинфекций.–2009.–№.1.–С.5-10.

9. ШароваИ.Н.идр.Принципыорганизацииипроведениялабораторнойдиагностикивмобильнойлабораториииндикациидляосуществленияэпизоотологическогомониторингаособоопасныхидругихприродно-очаговыхинфекций//Проблемыособоопасныхинфекций.–2012.–№.3.–С.94-96.

10. Михеева И. В. Совершенствование научнометодического обеспечения иммунопрофилактики-стратегическоенаправлениеисследовательской деятельности Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора //Эпидемиология и инфекционныеболезни.Актуальныевопросы.–2014.–№.2.–С.35-39.

11. ХубутияМ.Ш.,СолонинС.А.,ГодковМ.А.Проблемыобеспеченияинфекционнойбезопасностиорганногоитканевогодонорстваприлабораторнойдиагностикегемоконтактныхвирусныхинфекций//Вестниктрансплантологиииискусственныхорганов.–2016.–№.1.–С.83-90.

http://www.ekolab.ru/

http://dialab-russia.ru/

61


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

Хроническиенеинфекционныеболезниимеютме-дицинскоеисоциально-экономическоезначениевсвязисповышениемсмертностинаселения,

сниженияилипотеритрудоспособностииухудшениякачестважизни.

Заболеванияпочекзанимаютважноеместовструк-турехроническихнеинфекционныхболезнейиз-завысокойраспространенностивпопуляции,котораяподтвержденамногочисленнымикрупномасштабны-мимеждународнымиисследованиями.Хроническаяболезньпочек(ХБП)сопоставимапораспространен-ностистакимисоциальнозначимымизаболеваниями,какишемическаяболезньсердца,гипертоническаяболезньисахарныйдиабет[6,9,11].

Кромеэтого,приХБП,котораядостиглатерминаль-нойстадии,возникаетнеобходимостьприменениядорогостоящихметодовзаместительнойтерапии–диализаитрансплантациипочки.

ЧисленностьнаселениясХБПнеуклоннорастет,посколькуонаявляетсяосложнениемтакихраспро-страненныхивлияющихнаобщественноездоровьезаболеваний,каксахарныйдиабетигипертоническаяболезнь.Крометого,ХБПможетстатьнетолькослед-ствием,ноипричинойвозникновенияэтихболезней,посколькуониимеютобщийпатогенез:дисфункцияэндотелия,активацияренин-ангиотензиновойсисте-мы,окислительныйстресс,являясь,такимобразом,взаимоотягощающими[1,8,12,13].

Хроническая болезнь почек (ХБП)являетсянад-нозологическимпонятием,котороеобъединяетвсехпациентовссохраняющимисявтечение3иболеемесяцевпризнакамиповрежденияпочеки/илисни-жениемихфункции.

КонцепцияХБПбыласформулированав2002г.экспертамиНациональногопочечногофондаСША.В2007г.онавведенавМеждународнуюклассифика-циюболезней10-гопересмотра,атермин«хроническаяпочечнаянедостаточность»былизъятизнеекакуста-ревший[1,8,10,12].

Современные подходы к диагностике хронической болезни почек (ХБП)

Д.А. Меднова, Д.А. Скворцов, Е.М. Скворцова, А.В. СкворцоваФГБОУВОВолгГМУМЗРФ

Встатьерассматриваютсясовременныеподходыкдиагностикехроническойболезнипочек.АкцентируетсявниманиенаопределениицистатинаСвцеляхраннейдиагностикиданнойпатологии.

Ключевые слова: хроническаяболезньпочек,цистатинС,креатинин,скоростьклубочковойфильтрации.

Modern approaches to diagnosis of chronic kidney desease (CKD)MednovaD.A.,SkvortsovV.V.,SkvortsovaE.M.,VSMUArticleconsiderstheapproachestodiagnosticsofchronickidneydisease.SpecialattentionispaidtotheusingdefinitionofcystatinCforearlydiagnosticsofthispathology.Keywords:chronickidneydesease,cystatinC,creatinine,glomerularfiltraterate.

Этиология и патогенез

ВкачествепричинногофактораХБПможетвыступатьмножествозаболеваниймочевыводящейидругихсис-теморганизма,которыепротекаютспоражениемпочек:

9 заболевания,протекающиеспреимущест-веннымпоражениемклубочков(хроническийгломерулонефрит),канальцевиинтерстиция(хроническийпиелонефрит,интерстициальныйнефрит);

9 обструктивныенефропатии:мочекаменнаяболезнь,гидронефроз,опухолимочеполовойсистемы;

9 врожденныезаболеванияпочек(поликистоз,гипоплазияпочек,синдромФанкони,синдромАльпорта,диффузныймезангиальныйнеф-росклероз,naill-patella-синдромидругиевро-жденныезаболеванияскелета,сочетающиесяснефропатией);

9 ревматическиезаболевания(СКВ,системнаясклеродермия,узелковыйпериартериит,грану-лематозВегенера,геморрагическийваскулит),протекающиеспоражениемпочек;

9 болезниобменавеществ(сахарныйдиабет,амилоидоз,подагра,цистиноз,гипероксалурия);

9 первичныепоражениясосудов:злокачественнаягипертония,стенозпочечныхартерий,гиперто-ническаяболезнь(эссенциальнаягипертония).

Необходимоподчеркнуть,чтоХБПкоморбиднамногимпатологическимсостояниям[8,9,11–13].

Классификация ХБП

Вслучае,еслиСКФявляетсясохраннойилиповы-шенной,или,еслионасоставляет60≤СКФ<90мл/мин/1,73м2,диагнозХБПможетбытьпоставленприусловииналичияпризнаковповрежденияпочек:

ПриСКФ<60мл/мин/1,73м2ХБПдиагностируетсяприотсутствиимаркеровповрежденияпочек.


62Л

або

рат

ор

ная

ди

агн

ост

ика

Необходимоотметить,чтоданныепризнакидолж-нысохранятьсянапротяжениинеменеетрехмесяцев[6,8,10,11–13].

Диагностика ХБП

«Золотымстандартом»оценкифункциипочекявляетсяопределениеСКФприпомощиизмеренияклиренсаэкзогенныхвеществклубочковойфильтрации:инулина,препаратов[51Cr]–EDTA(этилендиаминте-трауксуснаякислота)[99mTc]–DTPA(диэтилентриаминпентауксуснаякислота),[125I]–йоталамат.Данныевеществавводятсявкровьипозволяютоценитьфунк-циикаждойпочки.Однакотехническаясложность,не-

обходимостьвведениячужеродноговеществавкровьивысокаястоимостьограничиваютихприменение.

Всовременнойнефрологиифильтрационнуюспособностьпочек,какправило,оцениваетсяпоуров-нюконцентрациикреатининавсывороткеилиприпримененииформул,которыеоснованынарасчетеконцентрациикреатинина(вклиническойпрактикена-ибольшеераспространениедлярасчетаСКФполучилаформулаCKD-EPI)[1,4,8,11].

Однакоизвестно,чтокреатининнеявляетсяспе-цифическиммаркеромпораженияпочек.Егоуровеньварьируетвсвязисвозрастомиполом,уровнеммета-болизмавмышечнойткани.Следуетотметить,чтопочкиимеютбольшойфункциональныйрезервинаначальныхстадияхпораженияпочекуровеньданногомаркеранеизменяется.Такжеприсниженииклубочковойфильтра-циипроисходиткомпенсаторноеувеличениесекрециикреатининапроксимальнымиканальцами,чтоговоритоналичии«слепойзоны»креатининанараннихстадияхХБП.Изменениякреатининаинерционны,поэтомуприострыхсостояниях(остройпочечнойнедостаточности)креатининотражаетфункциипочекнедостаточноточ-нодотехпор,поканепройдетнекотороевремяпослевозникновениясостояния[1,4,9].

Существуютещёнеренальныефакторы,которыевлияютнаконцентрациюкреатининавсыворотке.Этоэтническаяпринадлежность,наличиехроническихзаболеваний,употреблениемяснойпищи.Кромеэто-го,некоторыепрепараты(например,триметоприм,циметидин)ингибируютсекрециюкреатинина,ноприэтомнеизменяютСКФ.

Совершенствованиеметодовисследования,ко-торыеиспользуютсявклиническойлабораторнойдиагностикепозволиливыделитьещёодинмаркердляоценкифункциипочек–цистатинС.ЦистатинСпредставляетсобойполипептидсмолекулярноймассой13,4кДа,относитсяксемействуингибиторовцистеиновыхпротеиназ.Впервыеонбылидентифи-цированупациентовспочечнойнедостаточностьюизспинномозговойжидкостиимочи.ЦистатинСсинтези-руетсявсемиядросодержащимиклеткамиспостояннойскоростью.Данныймаркербылобнаруженвомногихбиологическихжидкостяхорганизма:ликворе,слезе,сывороткекрови,приэтомегоконцентрациявмочеоченьнизка,хотяонэкскретируетсятолькопочками.Наиболееточныминадежнымметодомопределенияданногомаркеравсывороткеявляетсяиммунонефе-лометрическийметод.НормальныеуровницистатинаСвсывороткекрови,составляют0,52—0,90мг/лдляженщини0,56—0,98мг/лдлямужчин[2,4,10].

КомпанияDIALABявляетсяоднимизведущихев-ропейскихпроизводителейипоставщиковширокогоассортиментареагентовиоборудованиядлялабора-торнойдиагностикис1972года.Внаборахдлянефе-лометриикомпанииDialabреагентыимеютвысокуюконцентрациюлатексныхчастиц(антител),всвязисчемнапроведениереакциитребуетсяминимальноеколичествореагента,чтообеспечиваетнизкуюсебе-стоимостьтеста.ВассортиментекомпанииимеютсявналичиитестыдляопределенияцистатинаС[3].

Таблица 1. Классификация ХБП по уровню СКФОбозначение Характеристика

функции почекУровень СКФ (мл/мин/1,73 м2)

с1 Высокая и оптимальная

>90*

с2 Незначительно сниженная

60–89*

с3а Умеренно сниженная

45–59

с3б существенно сниженная

30–44

с4 Резко сниженная 15–29

с5 Терминальная почечная недостаточность (диализ или трансплантация почки)

<15

* в отсутствии признаков повреждения почек категории сКФ с1 или с2 не удовлетворяют критериям ХБп

Таблица 2. Маркеры повреждения почекАльбуминурия Альбуминурия [скорость

экскреции альбумина с мочой ≥30 мг/24 час, отношение Альбумина/Креатинина мочи ≥30мг/г (≥3 мг/ммоль)]

изменения осадка мочи Эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия

структурные изменения при визуализирующих методах исследования

Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.

Канальцевая дисфункция изменения мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-основного баланса (синдром Фанкони, синдромы гительмана и Барттера, и др.)

гистологические изменения (патоморфологические изменения в ткани почек, которые выявленны при прижизненной нефробиопсии)

должны приниматься во внимания, изменения, несомненно, указывающие на «хронизацию» процесса (склеротические изменения почек, изменения мембран и др.)

Трансплантация почки в анамнезе

63


Лаб

ор

ато

рн

ая д

иаг

но

сти

ка

ОпределениецистатинаСявляетсяболееточнымпосравнениюскреатининомвследующихслучаях:

9 прибеременности,9 ожирении,9 сахарномдиабете,9 принестандартныхразмерахтела,9 тяжелойбелково-энергетическаянедостаточ-

ности,9 заболеванияхскелетныхмышц,9 пара-итетраплегиях,9 присоблюдениивегетарианскойдиеты.

ОпределениюцистатинаСотдаетсяпредпочтениевпожиломидетскомвозрасте,атакжеприбыстроменяющейсяфункциипочек(приостройпочечнойнедостаточности),т.к.егоуровеньменяетсяболеединамично,чемуровенькреатинина.Вотличиеоткре-атинина,цистатинСнесекретируетсяпроксимальнымипочечнымиканальцами[4,7].

РазработаныформулыдлярасчетаСКФ(мл/мин/1,73кв.м)пооднократномуопределениюуровняцистатинаС(мг/мл)всыворотке.

Формула Larsson (2004)СКФ=99,43х(уровеньцистатинаС(мг/л)всыворотке)–1,5837

Формула Hoek (2003)СКФ=80,35/(уровеньцистатинаС(мг/л)всыворотке)–4,32

Следуетотметить,чторасчетуровняСКФнаосно-ваниицистатинаСболееточениболеесовпадаетсозначениемСКФопределеннойпо«золотомустандарту»[1,2,5].

Необходимоподчеркнуть,чтоцистатинСявляетсямаркеромнетолькопринарушенияхренальныхфунк-ций.ПовышениеуровняцистатинаСсвязаносрискомсердечно-сосудистыхсобытий(инфарктамиокарда),ремоделированиясердцаипомогаетпоставитьпро-гноздлянаступлениямикроальбуминурииупациентовсгипертоническойболезнью[2,6,7].

Своевременнаядиагностикаисвоевременнона-чатоелечениеХБПявляетсяважнымфакторомпреду-прежденияосложнений,обусловленныхнарушениемфункциипочек,чтопозволяетснизитьрасходынапроведениезаместительнойпочечнойтерапии,атакжесниженияобщейсмертности,увеличениюпродолжи-тельностижизнинаселения.Даженебольшоесниже-ниефункциипочекможетбытьсвязаноссерьезнымипатофизиологическимипоследствиямидляорганизмаидляздоровьявцелом[9,11–13].


1. ВельковВ.В.ЦистатинС-новыевозможностииновыезадачидлялабораторнойдиагностики/В.В.Вельков.–Пущино:ЗАО«ДИАКОН»,2010.-73с.

2. ВиллевальдеС.В.ЦистатинСкакновыймаркернарушенияфункциипочекисердечно-сосудистогориска/С.В.Виллевальде,Н.И.Гудгалис,Ж.Д.Кобалева//Кардиология.–2010.-№6.

3. Интернет-ресурс:http://dialab-russia.ru

4. КаюковИ.Г.ЦистатинСвсовременноймедицине/И.Г.Каюков,А.В.Смирнов,В.Л.Эмануэль//Нефрология.-2012.-Т.16.-№1.–С.26-39.

5. МихалеваЛ.Л.ЦистатинС–надежныйбиохимическийиндикаторнарушенияфильтрационнойфункциипочекудетей/Л.Л.Михалева,М.Л.Золотавина,В.В.Хаблюк//Современныепроблемынаукииобразования.–2012.–№5.

6. Национальныерекомендации.Хроническаяболезньпочек:основныепринципыскрининга,диагностики,профилактикиипод-ходыклечению/Раб.груп.Член.ПравленияНаучногообществанефрологовРоссии;Рук.груп.А.В.Смирнов.–СПб,2012:Левша.–51с.

7. РуденкоТ.Е.Сывороточнаяконцентрацияцистатинасимочевойкислотыупациентовсхроническойболезньюпочекигипер-трофиейлевогожелудочкасердца./Т.Е.Руденко,М.П.Васильева,И.М.Кутырина,Н.И.Соломахина//Нефрология.-Т.19.-№2.-2015.-С.68-75.

8. Сердечно-сосудистыйрискихроническаяболезньпочек:стратегиикардио-нефропротекции:клиническиерекомендации//КомитетэкспертовРКО,НОНР,РАЭ[идр.];Сопредседатели:В.С.Моисеев,Н.А.Мухин,А.В.Смирнов.-Российский кардиологическийжурнал.–2014.-№8.–С.7-37.

9. СкворцовВ.В., ТумаренкоА.В.Актуальныевопросыдиагностикиилечениясахарногодиабета//Справочникврачаобщейпрактики.–2012.–N3.–С.15-22.

10. ШишковаВ.Н.Хроническаяболезньпочекисердечно-сосудистаязаболеваемость:фокуснафибрилляциюпредсердий/В.Н.Шишкова//Актуальныевопросыклиническойфармакологии.–2015.-№11(2).–С.196-201.

11. СкворцовВ.В.Внутренниеболезни.–М.:Эксмо,2010.–1072с.

12. СкворцовВ.В.,ТумаренкоА.В.,КасьяноваТ.Р.,ЛевитанБ.Н.Хроническаяболезньпочек:взглядтерапевта//Терапевт.–2016.–N3.–C.34-38.

13. СкворцовВ.В.,ТумаренкоА.В.,СкворцоваЕ.М.Проблемыхроническоймочевойинфекцииприсахарномдиабете//Меди-цинскийАлфавит.Больница.-2009.-N1.-С.38-42.

Уважаемые коллеги!

Представители журнала «Лаборатория ЛПУ» приняли участие в ряде тематических мероприятий.

С полным отчетом и пост-релизами Вы можете ознакомиться на нашем сайте www.poliklin.ru в разделе релизы.

Выставка «Аналитика экспо» – событие обязательное для посещения специалистами в области аналитической химии.С11по13апреля2017годасбольшимуспехомпрошла15-яМеждународнаявыставкалабораторногооборудованияихимическихреактивов«АналитикаЭкспо».ОрганизатороммероприятиявыступилаГруппакомпанийITE,лидирующаянароссийскомрынкевыставочныхуслуг.

Итоги XХI Форума «Национальные дни лабораторной медицины России».XXIФорум«НациональныеднилабораторноймедициныРоссии»,посвященныйпамятипрофессораВ.В.Меньшикова,(далее–Форум)состоялся20–22сентября2017годатрадиционнонабазеспортивногокомплекса«Олимпийский»(Москва,Олимпийскийпроспект,16).

XXII Всероссийская научно- практическая конференция с международным участием «Теория и практика клинической лабораторной диагностики».21–23марта2017годавМВЦ«Крокус–Экспо»(г.Москва)

Итоги IX Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярная диагностика — 2017».ВМосквезавершиласьIXВсероссийскаянаучно-практическаяконференциясмеждународнымучастием«Молекулярнаядиагностика—2017»—главноероссийскоенаучно-практическоемероприятиеодостиженияхиперспективахприменениямолекулярно-биологическихтехнологийвразличныхобластяхмедицинывРоссииизарубежом.

Итоги III Российского конгресса лабораторной медицины.С11по13октября2017годавМоскве,в75-омпавильонеВДНХ–IIIРоссийскийконгресслабораторноймедицины.

http://www.cobas.com/

ПО

ЛИ

КЛ

ИН

ИК

А /

ЛА

бО

рА

тО

рИ

я Л

Пу

С

пец

вып

уск

№1

1,

20

17

ЛИМС – Лабораторная Информационная Медицинская Система

Москва, Кутузовский пр-т, д. 36, стр. 3, офис [email protected]

+7 (495) 984-96-74innovasystem.pro

http://www.innovasystem.pro/